肺结核合并重症疾病病人的护理

胡 敏

湖北省武汉市医疗救治中心重症病房，湖北 武汉 430040

肺结核合并重症疾病病人的护理

胡 敏

湖北省武汉市医疗救治中心重症病房，湖北 武汉 430040

对147例肺结核病合并重症疾病病例的护理进行回顾性分析、总结，探讨肺结核病合并重症疾病病例的护理、结核性重症病房的护理工作要点及科内工作人员的安全防护。通过掌握扎实的护理基本功，严格遵守重症病房的各种规章制度，制定、落实有效的应急预案，将使病人得到及时、准确地护理，同时减少了职业暴露，避免了事故、纠纷地产生。

结核病：重症：护理

肺结核病归口治疗后，我科肺结核病合并重症疾病的病例数明显增加，病重病因日趋多样，护理工作量、护理难度日益加大。本文回顾2007年1月至2009年1月两年间收治的147例肺结核病合并重症疾病病例，就其护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 147例（不包括告病重后续告病危者）病例均有肺结核病史或在首诊医院经胸片证实存在肺部结核病灶。其中，男性103例，女性34例，年龄15～87岁，病重病因构成为：大量咯血35例；大量呕血3例；心、肺功能不全64例；肾功能不全14例；肝脏功能不全10例；持续高热3例；结核性脑膜炎4例；急性脑出血6例；糖尿病重症5例；心肌梗死2例；运动神经元障碍1例。

1.2 方法 采用回顾性研究方法，收集、整理相关病例的临床资料，评估病人的状态，总结、探讨肺结核病合并重症疾病病例的护理、结核重症病房的护理工作要点及科内工作人员的安全防护。

1.3 结果 147例病人中痰涂片结核菌阳性25例，中心静脉置管10例，PICC6例，气管切开及气管插管6例，使用无创呼吸机21例，住院期间死亡26例。所有病人都得到了及时、专业、合理的护理，无护理差错及事故发生，医护人员无病房结核性获得性感染。

2 护理

2.1 重症疾病的护理

2.1.1 病情评估 对告病重或病危病例进行评估，确定疾病严重程度和重点关注对象。昏迷的病人参考Glasgow评分，慢性器官功能不全参考APACHE II系统评分。一般说来慢性疾病基础上出现昏迷或同时有多个器官或系统功能不全的病例为高危病例。我科的做法是通过护理观察表来衡量工作的执行情况，预测疾病的发展趋势。护理观察表包括主要不适、生命体征、主要用药、出入量、主要护理操作，并根据病人危重程度来决定记录的间隙时间，病危病人每次巡视、操作均作记录；病重病人在常规书写基础上对护理变化、护理操作按时记录，如此，既可促进护理工作的落实，又可方便地进行交接班，同时可作为病情讨论的依据。

2.1.2 岗位职责 制定切实可行的应急预案，在各班人员明确自己职责的前提下，最主要的是中、夜班工作时间人员的安排。一个或多个抢救病人的人员组织和工作分配，包括双班的设置、备班额设置、二级护士长的呼叫和一、二线值班医师的呼叫。双班主要增加的人员是责任制护士；备班是以当天在医院工作、暂时留院的护士为主，护理上一旦面临可能“顾此失彼”的状态时应第一时间求助，按照中（夜）班护士→双班护士→二线护士长→备班的顺序，做到有条不紊、忙而不乱。

2.1.3 药品和器材的准备 预备充足的抢救药品和器材，并确保急救设备处以良好的备用状态。因为抢救药品不足和器材准备不充分延误病人救治、引发医疗纠纷的事情并不少见。重症病房和ICU病房的区别之一是有足够的时间落实药品和器材，而且药品的准备具有相对单一性。我科死亡的26例病人中多数是因为心、肺功能衰竭而死亡，而危重病因构成中另一个多见紧急情况是咯血，因此在抢救药品的准备上最主要的是正性肌力药、呼吸兴奋剂、氨茶碱和加压素，由护士长、备班护士和责任制护士共同负责，及时补充，各班交接班，详尽记录；在器材的配备上主要的是吸引器、气管切开包、静脉切开包、胸穿包和无创呼吸器材、气管插管器材，确保器材处于随时有用、随时可用的状态。

2.1.4 气管切开与气管插管的护理 气管切开与气管插管都是在器官内放置通气管道，主要的差别在于有否创伤、是否通过声门、管道置入的深度及可能留置的时间。一般护理措施为观察固定是否稳妥、通气有无阻塞、定时湿化气道、定时放松气囊、随时清除痰液、观察病人对置入物的反应；对存在活动性结核病灶的病人，在吸痰时应严格无菌操作，真正做到“视器官为血管”［1］。重点操作要点：①带好帽子、口罩（12层以上）和手套；②做好口腔护理，观察有无出血和霉菌斑；③清除气管导管与颈部皮肤之间的分泌物；④吸取器官内分泌物时要轻柔，进行吸痰管和吸痰时按住减压孔，吸痰受阻或退吸痰管时松开减压孔，或按压与松开交替，减少因吸附住气管粘膜而引起的出血；⑤操作者工作时面部不要正对管道口，避免气道高压时分泌物喷出而沾染身体，可左手持纱布遮挡于管口；分泌物吸入含氯制剂瓶中；吸痰管一次性使用；各种污染物品集中于院内污染垃圾袋，方便无害化处理，减少细菌对环境的污染。

2.1.5 扎实的护理基本功 体现在对疾病的全面认识；疾病发展的预见性；病人状态的准确判断；护理手段的及时到位；护理措施的有力执行。本文报道的病例涉及到大内科的诸多病种，需要对其病因、症状、治疗和转归有全面的认识；同时还要对各种监护设备、抢救设备的使用流程以及危重病的抢救流程牢记在心，并在第一时间落实到位，这样既争取了救治时间，又减少了纠纷环节。

2.1.6 高度的责任心和同情心 重症病人的病情危重，护理任务繁杂，多数不能主动配合，在气管插管和气管切开后工作量更大，而且具有一定风险。这要求我们不仅仅把护士当做单纯的职业，更要把这个职业赋予深厚的人文内涵，具有高度的责任心和同情心，排除时下的浮躁心理，淡化金钱意识，在工作中获得成就感和满足感。

2.2 肺结核的护理及职业防护 在147例病人中痰涂片阳性病人26例，因为痰结核菌培养的周期较长，实际上带菌者可能更多。结核病人的防护十分重要，重点放在咳嗽、咯血的病人、气管插管的病人、气管切开的病人。

2.2.1 个人防护 ①目前为止，我院医护人员均使用12层棉布口罩，每4小时更换，使用后的口罩由消毒供应中心统一回收、清洗、消毒和灭菌。②操作前后均用含氯制剂进行手消毒。③气管切开时，痰液可能喷出，要防止痰液污染身体和衣物，必要时戴防护面罩。④护理操作时宜戴一次性手套。

2.2.2 有效切断污染源 ①痰液集中于床头盛有含氯制剂的痰杯中，无害化处理后，进入医院排污系统。②地面用“84”消毒液拖地。③空气用紫外线照射。④床褥、棉被等用臭氧发生器消毒［2］。⑤可能污染的物品需要进行消毒液浸泡或焚烧。⑥与病人密切接触人员亦需要戴口罩和洗手。⑦定时进行房间的通风、换气。

2.2.3 医用物品的处理 ①气管插管、吸痰管和氧管等使用后，置入医用垃圾回收袋，统一处理。②可重复使用的器具、床头柜、治疗车、监护仪等用“84”消毒液擦拭消毒。

2.2.4 健康教育 对护理人员进行结核病专业知识的培训，建立对结核病的正确认识，同时进行科学的防护，降低护理风险；对家属或陪护人员发放宣传手册，定期集中学习，减少恐惧心理，避免不合适的言行，在保护自身安全的同时，让病人利益最大化。

3 小结

肺结核并发重症疾病病人包括两种情况：肺结核并存其他重症疾病和肺结核出现危重的并发症。护理中的共同点是重症和传染。在具有高度的责任心和同情心的基础上，通过掌握扎实的护理基本功，严格遵守重症病房的各种规章制度，制定、落实有效地应急预案，将使病人得到及时、准确的护理，同时减少了职业暴露，避免了事故、纠纷的发生。

［1］戴红.临床急诊护理细节［M］.北京：人民卫生出版社，2008：117.

［2］鲁桂鸣，尹凤珍，商燕畦.临床护理常规［M］.武汉：光大出版社有限公司2007：343－344.

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1007－8517（2013）01－0105－02

2012.11.18）