清热解毒法在缺血性中风急性期的应用*

2013-01-24魏江磊

中国中医急症 2013年5期

俞郦魏江磊

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021）

临床统计表明，脑卒中的病死率约为20%~30%，存活的人中绝大部分都留有后遗症，约3／4不同程度丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。对于脑卒中的防治刻不容缓［1］。目前中医药对缺血性中风的治疗发挥着不可磨灭的作用。

1 急性缺血性脑卒中的中医发病机制探讨

中风病的病因病机一般归纳为虚（阴虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、内风）、痰（风痰、湿痰）、气（气虚）、血（血瘀）等，这些理论一直指导着临床辨证施治。魏江磊等［2］结合中风病临床实践认为：热毒亦指火毒，以热迫妄行，热极生风，热毒犯脑，热毒攻心为临床特征。影响脏腑多在心、肝，心阴暗耗，肝失条达疏泄，日久心肝火旺。一方面火热炼津为痰，灼血为瘀，痰瘀交阻，相互搏结，另一方面痰瘀郁结而促进火势。痰瘀火热结聚日久成毒，外损筋脉，内燎脏腑，横窜经脉，蒙蔽神窍，从而发生猝然昏仆、半身不遂等症状。现代研究亦表明，痰浊瘀阻是形成高脂血症、血液流变学异常的病理基础。高血脂是动脉粥样硬化、脑血管病的主要危险因素，而中风是动脉粥样硬化的最终结果［3］。火热痰瘀，相助相激，相互促进。一方面，火热烁津为痰，煎血为瘀，另一方面，痰瘀内停可郁而化火。此即“血脉不行，转而为热，血受热则煎熬成块”，“湿土生痰，痰生热”。

2 中风病的病因病假说

2.1 毒损脑络学说由于中风病情复杂和对病因病机认识上的差异，及中医药治疗立法的多样性与灵活性，中医药对中风的治疗各有特色。本文主要讨论毒损脑络（“毒损脑络”学说由王永炎院士提出，并且指出毒邪在中风病致病过程中的重要作用［4］）的理论。《丹溪心法附余·中风》言“中风之症，多是老年因怒而成……适因怒动肝火，火无所制，得以上升，心火得助，邪热暴甚，所以僵仆不知人事”。由于脏腑虚损，阴阳失衡，内风从起，风火上扰，鼓荡气血，气逆血乱，上冲于脑，或风火夹内生瘀血、痰浊上犯于脑，交结阻于脑络等，终致营卫失和而壅滞，则毒邪内生。中风发病是由于毒邪损伤脑络，络脉破损，或络脉拘挛瘀闭，气血渗灌失常，致脑神失养、神机失守，形成神昏闭厥、半身不遂的病理状态。

2.2 中风热毒论假说魏江磊教授认为，中风是内科疑难症，具有起病急骤，变化迅速，病情多变，涉及面宽，病机复杂等特点，其发生和演化多与心、肝脏病变有紧密内在联系。先兆和起病初期重在“火”。肝主筋，风木之脏，肝郁化火，风火相煽，气火上冲，清窍不宁而神昏；火灼阴液，筋脉失养而僻；心主神，君火之脏，心火独亢，心神不安，火扰清窍，元神不静。脑为众神之殿，喜静谧而恶动扰，火入肃静之所，元神被焚，众神不安，五脏病变蜂起。中风发生是以热邪为先导，而以毒为主病机，贯穿整个发病的过程，其病变模式是：热—毒—中风［2］。

3 对于毒邪的认识

3.1 古代医学对毒邪的认识

3.1.1 何为毒邪中医学的毒邪可分为外毒与内毒，中风病的毒邪当属“内毒”。尤在泾在《金匮要略心典》中所言“毒，邪气蕴蓄不解之谓”。毒是由邪气偏盛急剧变化或蕴积日久而成。其既保留原病邪的某些特点，又有毒自身的特征。《素问·六微旨大论》指出“亢则害，承乃制，制则生化”。脏腑气血若承制失常，则亢盛为害，是为毒邪，损坏形体，生化衰竭。如“气有余，便是火”，“五志化火”是对机体“气机”运行失常导致“火毒”内生的表述。虽然从毒论治中风病的文献记载不多，但从火热论治中风病的记载却并不鲜见。《千金翼方》云“凡中风多由热起”。

3.1.2 毒邪的特性［2］其一骤发性：起病急骤，传变迅速或直中脏腑，病情进行性加重。其二广泛性：致病区域宽广，常见脏腑、经络、四肢同时病变。其三酷烈性：致病力强，危害严重，变证多见，毒邪常伏气血，耗伤阴液，败坏脏腑，其病情多呈急、危、疑难之象。其四从化性：指毒具有以体质学说为根据发生变化的性质，笔者临床观察发现中风先兆症状出现有性别、年龄特征性变化，如60岁以上人群热极生毒症状明显少于50岁以下人群，符合毒的从化性特点。其五火热性：从毒邪致病的表现看，其证多属火属热，邪变为毒，多从火化。其六兼挟性：中风发生过程中除热毒为主病机外，痰、瘀常兼挟存在。痰浊和瘀血在中风病的发病中具有重要意义。被认为中风病高危因素的高血压、糖尿病、肥胖均是痰瘀为患所致。高血压多由肝经化火生风，脾经聚湿生痰。糖尿病多属阴虚为本，燥热为标。阴虚则少液，燥热则伤津炼液为痰。肥胖与痰浊关系密切，正如《医鉴》曰“肥人多中风者，以其气盛于外，而歉于内也”。河间云“人肥则腠理致密而多郁滞，气血难以通行，故多卒中”。火邪烁津为痰，痰阻血瘀，可导致火、痰、瘀交阻脑脉，继而形成缺血性中风病。

3.1.3 热毒致中风的病因病机对照《内经》病机十九条的“诸噤狂越，皆属于火；诸病浮肿，疼痛惊骇，皆属于火；诸逆冲上，皆属于火”。此类火病，竟是与精神、神经疾患有关，无发热而表现神经系统症候群。古代医家充分认识到内生火热在中风发病中的重要性。孙思邈认为“凡中风多由热起”。刘河间认为 “中风偏枯者，由心火暴盛”。从临床实践深入认识中风病的发病机制，可发现“无邪不有毒，热由毒化，瘀从毒结，变由毒起。

朱丹溪说“五脏各有火，五志激之，其火随起”，即过久或强烈的情志刺激，可导致脏腑功能失常，火热内生，尤以肝火、心火为著。肝火、心火相激相助，加之中风多为年老体衰，肝肾亏虚之人，火无所制，导致火热内炽。火热煎熬熏蒸，炼血为瘀；与血相抟，结而留络为瘀；伤津耗液，阴伤血滞为瘀；损络迫血，血妄离经为瘀。火热也可炼液为痰，津液为之痰聚，形成痰、瘀、热同病。一旦热与痰瘀胶结，阻碍气机而郁结，影响气的正常升降出入。气行则血行，气运则津布，气机郁滞则津血停聚，产生痰浊、瘀血。形成火热-气郁-痰瘀的恶性循环，痰瘀可由火热生，火热可由痰瘀起。正如龚居中在《红炉点雪》中说“火为痰之本，痰为火之标”。王清任说“血得热则煎熬成块”。毒寓于邪。火热、痰瘀胶结，伏于体内，若不能及时不断地清除于体外，日久弥重，蕴积不解，即可成热毒。火热、痰浊、瘀血之间相互促进，共同构成热毒犯脑的病理基础，形成脑络伤的恶性循环状态［5］。

3.2 现代医学对于毒邪的认识

3.2.1 脑血管疾病与感染之间关系近年来对脑血管疾病与感染之间关系的研究增多，人们对炎症与中风病之间的关系有了新的认识，提出动脉硬化是一种炎性疾病，动脉粥样硬化是慢性炎症因子的毒性效应等，而热毒致中风病的立论更与现代医学对中风病的炎性细胞因子方面的研究相一致［6］。急性缺血性中风后在受损部位存在毒性氧自由基、兴奋性氨基酸、一氧化氮、细胞因子（肿瘤坏死因子、白介素等）物质过度产生，尤其是白细胞浸润和炎性细胞因子参与了脑组织损伤过程。此外，肿瘤坏死因子-α通过促进白细胞介素释放，激活中性粒细胞，加重了神经元的损害，造成脑组织细胞不可逆损伤的一系列电化学连锁反应（脑缺血级联反应）过程，最终导致脑细胞坏死和细胞凋亡。而炎症标志物超敏C反应蛋白水平已经是预测中风病发病的独立危险因素和评估病情及预后的有效指标。这些观点具体地反映了热毒内生，引起脑络受损难复的生物学基础，与“毒邪致中风”之说不谋而合［7-8］。

3.2.2 现代医学眼中的“痰” 这里所指的“痰”仅仅指无形之痰，由火热毒邪在中风病发病过程中炼津灼液而成的病理产物。《丹溪心法·论中风》指出“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也”。《素问·通评虚实论》曾明确指出 “仆击，偏枯……肥贵人则高粱之疾也”。说明痰在中风病的病机发展过程中起着莫大的作用，这与现代医学认为高脂血症是脑卒中发生的高危因素之一是完全吻合的。宋剑南［9］将“痰”在生化上的含义大致归纳为：（1）血胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白升高，可以认为是高脂血症痰浊的物质基础。（2）血糖升高，是糖尿病痰证的本质。（3）病毒侵害后在体内大量复制的产物（如肝炎病毒等的抗原抗体），可能是一些传染性病毒类疾病的痰。（4）免疫球蛋白IgG、IgM，补体成分C3、C4，总补体CH50等明显升高，可能是一些免疫性疾病包括炎症如红斑狼疮、类风湿关节炎等的痰。（5）过量的5-羟色胺、氨、非蛋白氮等可能是癫痫、癔病以及痴呆等神经性疾病的痰。（6）有人提出微量元素是肿瘤、甲状腺肿、大骨节病等痰证的标志物，对此恐怕有待深入探讨。（7）也有人提出自由基是痰浊。

4 清热解毒法在临床的应用及研究

宋文婷等［10］对清热解毒法对清热解毒法治疗急性缺血性中风的疗效进行了系统评价，治疗药物包括黄连解毒汤等清热解毒汤药、安宫牛黄丸、清开灵注射液、醒脑静注射液等。共有39项临床随机对照研究纳人，治疗患者3480人。分析结果显示，清热解毒治法指导下的中药治疗急性缺血性中风与对照组相比，疗效有显著优势，并在改善神经功能评分、调节炎症因子（TNF-α、IL-6）等方面，有显著作用。王嵩等［11］对 50 例AS患者进行研究探讨清热解毒法对动脉粥样硬化患者血脂、动脉硬化指数、纤溶指标的影响，得出清热解毒法具有调节血脂紊乱的作用，对纤溶系统无影响。说明其可以有效改善AS的危险因素之一—血脂紊乱。

4.1 清热解毒药的实验研究从科研实践看，清热解毒药有增加脑血流，抑制、清除有害物质、自由基，保护神经细胞作用清热解毒药确有增加脑血流。动物实验发现，清热解毒方药本身具有降低血液凝固度，抗血小板聚集，扩张血管，抑制体外血栓形成的作用［12］。李伟华等［13在用线栓法建立大鼠大脑中动脉缺血再灌注模型，观察牛黄、栀子及二者配伍对缺血再灌注24 h和72 h两个时段大鼠脑组织NGF含量的影响的实验中发现牛黄可显著提高缺血再灌注24 h的NGF水平，而在72 h时段，作用不显著，说明在缺血再灌注的早期，牛黄可迅速促进神经生因子的表达，以抵御再灌注损伤，保护神经组织，但随着再灌注时间的延长这种作用逐渐减弱，至再灌注72 h，作用己不显著；栀子则可显著提高两个时段的NGF水平，说明栀子具有较为持久的激发NGF的神经元保护机制的作用。

4.2 清热解毒药的临床应用如20世纪70年代，北京中医药大学在安宫牛黄丸的基础上，研制成功了清开灵注射液，将其由丸剂改进为注射剂，采用胆酸和猪去氧胆酸、珍珠母（粉）、水牛角（粉）分别替代了牛黄、犀角和珍珠，保留原方的栀子和黄芩，分别以栀子水提液和黄芩苷人药，并增加了板蓝根、金银花，扩展了适应症范围。提高了药物的利用度，扩大了适应症范围。广泛应用于中风治疗的清开灵注射液，正是对毒损脑络学说最有力的例证。其全方有显著的清热解毒功效，恰恰抓住了“毒”这一病理因素［14］。

在临床得到广泛应用的还有醒脑静注射液，取安宫牛黄丸的郁金、栀子、冰片、麝香，提取有效成分而成等。吴前程［15］将106例急性缺血性脑梗死患者随机分为为对照组52例与治疗组54例，均予西医常规治疗，治疗组加用醒脑静注射液；比较两组治疗后神经功能缺损评分，Barthel指数及血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6的含量变化研究，得到醒脑静注射液能明显改善急性脑梗死患者临床症状，其作用机制可能通过减轻细胞因子介导的炎性反应对脑组织起到保护作用。

魏江磊等［16-18］拟定的清热解毒方药—脑宁康颗粒（野菊花、蚤休、丹参等）应用于中风病人，获得了显著疗效。同时周庆运用该方在局灶性脑缺血再灌注的大鼠动物模型上做了进一步的效应观察，发现清热解毒方药能够明显升高血中SOD、NO含量，降低血中MDA、ET、TNF含量，并均优于阿司匹林，表明清热解毒法具有清除自由基，调节NO与ET平衡，减少TNF的产生、释放，抑制TNF诱发的毒性作用，及保护神经细胞功能，稳定神经细胞结构等神经细胞保护作用。此外临床研究表明，银杏叶提取物、三七皂苷、葛根素、灯盏花素、赤芍、当归、地龙、五叶参、毛冬青、水蛭、路路通、苦碟子、丹参、黄芪、绞股蓝、红花等单味中药的有效成分也能从降低全血黏度、改善微循环及代谢、清除氧自由基等不同途径，不同环节对缺血性中风的脑损伤起到一定的保护作用［19］。这些清热解毒活血通络新药的出现，丰富了缺血性中风的急救手段，提高了救治疗效。

5 辨证施治

中风发病是由于毒邪损伤脑络，络脉破损，或络脉拘挛瘀闭，气血渗灌失常，致脑神失养、神机失守，形成神昏闭厥、半身不遂的病理状态。既然毒损脑络发为中风，那么中风的治疗当以解毒为大法。解毒之法以祛邪为要，给邪以出路，促使机体恢复生理平衡［20］。李淼［21］通过对中风病病机的探讨认为：内生热毒乃中风病中风病机转归之关键，热毒犯脑损络为其病理的主导机制，火热痰瘀等病理产物互结，郁闭脑窍是中风病的主要病理改变。清热解毒当属防治中风之大法。因此在治疗过程中应须辩证论治。解毒法的具体运用不能脱离辨证论治的法则，紧紧围绕到“清”、“通”二字。

5.1 何为“清”和“通” 所谓“清”、“通”即指清热解毒、活血化痰以达理气通腑，血脉流通，脉络通畅之效。因此二字的所包含的治法是相辅相成的。正如腑气不通可由热伤津液，糟粕干结所致，清热可达通调腑气之功，然给邪以出路，又可消燎原之火。颜氏清脑2号方，以熟大黄清腑开窍，石菖蒲、黄连清心开窍，山羊角平肝熄风，生蒲黄、半夏、陈胆心、广地龙与黄连配伍，辛开苦降以清化痰瘀，共奏平息肝风，化痰开窍，活血通腑之效，以纠正急性脑损伤，促进缺血性脑梗死患者神经功能的恢复，集中体现了颜德馨教授治疗缺血性中风之“脑病宜清”的观点［22］。

本文已详细的论述了缺血性中风病急性期 “毒损脑络”的病机演变过程。毒损脑络微观病机的形成，起源于风火相煽，气血逆乱，挟痰挟瘀，上窜头窍，壅塞胶结于脑络。可以说气血逆乱与毒损脑络是中风发病的两个病机层次。这两个层次的病机既是发病上的因果关系，又是治疗上的协同关系。即平息风火、调理气血、祛痰化瘀，逐步恢复机体整体机能，使气血调和、经脉畅通，可为祛除毒邪、调和营卫、恢复脑络的盈虚自由状态提供一个良好的整体环境［23］。即“火毒”、“痰瘀”、“风火”等损脑害络，导致气血逆乱，故临床应用“清热解毒法”常佐以“活血祛瘀”、“化痰通络”、“泻下通腑”、“泻火息风”等法。

5.1.1 清热解毒通腑法清热解毒是截断息风之首务。毒因热生，风由毒起，治疗之首务自当清热解毒，以截断毒势，平息内风［24］。热毒蕴积体内，伤阴灼津，阻遏三焦气机，清浊升降失序，导致胃气不降，腑气不通，膀胧气化不利，水道不畅，使毒邪不得外排，其势弥重。故治以通腑，既可泻热降火排毒，减轻毒势，又能降浊升清，复气机升降之序，且急下存阴，保护正气，如大黄、全瓜蒌等。治以利水，可导热下行，使热毒从小便而出，又利于津血之敷布、运行，如泽泻、滑石等。中风病位在巅脑，气血逆乱于上，通腑利水，驱毒外出，可共达“泄其下，缓其上”之效果。现代大量的临床资料表明，中风急性期意思障碍的患者大多具有大便秘结，腹胀，口臭等阳明腑实证。且中风的发病与便秘呈正相关。治病贵使邪有出路，二便是人体驱毒外出的重要渠道［25］。

5.1.2 清热解毒祛瘀、化痰、通络、息风法毒具火热之性，寓痰瘀之形。内生之毒常常依附于痰浊、瘀血作祟为害，故治痰治瘀必然有助于清解、消散毒邪。痰本于津，瘀本于血，气行则津布，气行则血行。治痰治瘀，当先调气，气顺一身之津血亦随气而顺，次以活血，“血行风自灭”。如此，调气活血，共奏气顺痰化毒自消，血活瘀祛毒自散之效，药如香附、陈皮、水蛙、川芍等［24］。中风（缺血性中风）唐宋以前“外风立论”，之后各医家均尊“内风立论”，而瘀象出现于病变全程，故活血应为治疗重要环节，合理运用虫类药疏通络脉是疗效获得之关键。临床常用水蛭、白花蛇、全蝎、土鳖虫、地龙、僵蚕、蝉蜕、蜈蚣等。认为（1）中风急性期（7 d内）常有心肝火旺、热毒炽盛，故应选用药性偏凉之虫类药如地龙、全蝎、僵蚕、白花蛇等，慎用蜈蚣；（2）肢体偏瘫者常选用水蛭、全蝎、土鳖虫；（3）眼歪斜常选用全蝎、僵蚕、蝉蜕；（4）通络强度依次：水蛭、白花蛇、全蝎、蜈蚣、穿山甲、土鳖虫、乌梢蛇、僵蚕、蝉蜕［26］。缺血性中风属于中医学脑病范畴，其主症猝然昏倒、不省人事属于神志功能的异常，心主神志，故中风与心密切相关。然情志因素在中风病的发病中占有非常重要的地位，“忿怒生肝火”，“焦思生心火”，内生之火热，多源于心肝二脏，所以制方选用清热解毒药物，为归属心肝二经者最当，如夏枯草、重楼、野菊花等，以达“先其所因”、“伏其所主”之效。另外，选择治疗脑病的药物时需要考虑血脑屏障的特殊性。若所选药物的有效成分不能透过血脑屏障，则不能直达病所，其药效也就不能充分体现。有些中药，如冰片、麝香等，具有芳香宣透的作用，可以调节血脑屏障，促进药物透过率，是重要的脑病治疗药物。

6 研究和展望

“毒损脑络”以热邪为患，灼津炼液为痰，脉络损伤，痰浊阻滞，瘀血自生，痰瘀互结，风痰瘀上扰清窍，发为中风。然临床对火邪—火毒—中风整个病理过程的研究尚不明确，对于火毒的诠释尚不一致，仍需长期的临床研究进一步完善“毒损脑络假说”。现代药学工艺的发展为清热解毒类中药在临床上的应用提供了更便携的平台，无论是单味中药注射剂还是复方颗粒剂的研究和运用将使更多疗效突出的中药应用到中风病急性期的治疗中去。

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