温胆汤加减治疗胸痹浅析

周 杰 张 辉

（吉林省中医药科学院，吉林 长春 130021）

温胆汤载于《三因极一病证方论》，为治疗痰浊证名方，临床广泛应用，笔者曾用本方治疗胸痹数例，现将对本方理解及治疗体会浅析如下。

1 正确理解方解及药性

要想正确应用温胆汤必须准确理解其方解及组成药物的药性。《三因极一病证方论》原书记载本方治疗心虚胆怯等情志疾病，如“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，此药主之”，“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”，单看上述文字易使人误认本方治疗胆虚证，或胆寒证，实际本方从药物组成看，主要治疗痰浊证或痰热证，纯属实证，而且也不是治胆寒，而是清胆中痰热。而且也不限于胆经，凡各经痰浊证皆可加减应用，不可为古人论述所限制。从药性角度讲，本方多为辛燥之品，耗气伤阴，对正虚者慎用或加扶正之品，否则犯“虚虚”之戒，反而加重病情，这一点务必注意。

2 保证足够药量

温胆汤仅6 味药，且药性温和，对痰浊轻症可能取效，但重症则有“药不胜病，缓不济急”的缺点。部分医家尤其崇尚温病者“药走轻灵”，认为轻剂也可愈病，甚至认为疗效与剂量无必然联系，但众多医家医疗实践证明许多疾病与药物剂量有密切关系，《内经》云“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药”，就说明了体质与剂量的关系。本方药气清薄，对“能毒者”难以胜病，这种情况必须用较大剂量才有效果。进一步言之，方中诸药本性温和，对于痰浊伴大实之证，有时即使加大药量也未必取效，比如山药补气，但再大的剂量也无法发挥人参的大补元气作用，这是由于药性决定的，此时就需要在辨证的基础上加减或合方治疗。

3 恰当加减

温胆汤仅为化痰之方，但临床常多种证候并存，且不同证候之间相互影响，如痰浊证可伴肝气郁滞，肝气不舒，气化无权，则痰浊也难去，此时单用温胆汤很可能无效，需加理气疏肝之品，所谓“善治痰者不治痰而治气”。痰浊也常挟瘀血，形成痰瘀互结之证，瘀血不去，气机不畅，则痰浊不化，此时就需加活血药，如与桃红四物汤合方等。痰浊证也常伴脾虚、肾虚证，所谓“脾肾为生痰之源”，脾肾之气不复则痰浊不化，此时用温胆汤仅治其标，不治其本，反而可能因药性辛燥更耗正气，正愈虚而痰愈生，面对此种情况必须参以健脾补肾之品，所谓“治病必求其本”也。另外本方虽治痰热，但毕竟大部分药物皆属温燥，火胜灼津为痰者慎用此方，或加泻火之药应用。

4 医案举例

案例1：王某，男性，58岁。2012年2月7日初诊。主诉：胸闷、气短伴背痛10 余日。患者平素家庭琐事烦心，心情颇为抑郁，10 余日前出现胸闷、气短伴后背疼痛，逐渐加重，患者恐惧于今日就诊。刻症：胸闷，气短，但吸为快，卧则加重，伴后背疼痛，日轻夜重，心烦易怒，尿频，舌青紫，苔黄腻，脉缓滑略细。根据患者症状考虑左心衰，但患者无高血压病史，并拒做任何检查，唯求中药治疗。四诊合参属胸痹之痰浊气滞证，以化痰理气为主，采用温胆汤加减：制半夏15 g，陈皮15 g，甘草5 g，枳实20 g，竹茹20 g，柴胡20 g，黄芩15 g，党参15 g，桃仁15 g，郁金20 g，延胡索20 g，旋覆花15 g。水煎服。服4 剂后胸闷、气短、背痛皆消失。

按：本患者不配合检查，西医方面是否左心衰或冠心病无从诊断，但从中医角度显然属“胸痹”范畴。苔黄腻，脉缓滑略细，辨为痰热证，故温胆汤加减治疗。患者素有情怀不畅，心烦易怒，则必肝气郁结，故加柴胡、黄芩以畅达枢机，有小柴胡汤之意，胸闷，气短，日轻夜重，舌青紫，又为瘀血之象，故加桃仁、郁金、延胡索祛瘀通络。仅4 剂诸症皆消，《金匮要略》 治疗胸痹采用“瓜蒌薤白三方”，为千古名方，本例采用时方温胆汤加减，疗效丝毫不差，可见无论经方、时方只要应用得当皆可除病。

案例2：于某，男性，36岁。2012年9月12日初诊。主诉：反复胸痛、心悸半年。患者近半年反复阵发性胸痛、心悸，多因嗜酒及大量吸烟诱发，多次查心电图提示心肌缺血、频发室早，曾服冠心疏通等多种扩冠药，效果不佳，昨日复查心电图仍如此。闻冠心病有生命危险，心生恐惧，于今日寻求中医治疗。现症：胸痛，心悸，胃胀，舌淡嫩，苔薄白腻而润，脉沉而有力。辨为痰浊阻滞，予温胆汤加减：陈皮20 g，制半夏20 g，茯苓30 g，甘草10 g，枳实15 g，竹茹15 g，黄芪25 g，石菖蒲15 g，远志15 g，生白术25 g，葛花15 g，枳椇子15 g，砂仁10 g。4 剂，每日1 剂，水煎早晚分服。并心律平1片，日3次，口服。嘱戒烟、戒酒。二诊（2012年9月17日）：服上方后胸闷、心悸、胃胀消失，唯服上方后嗜睡，当与石菖蒲、远志有关，睡眠增加对恢复病情有利，应属好现象，不必顾虑。考虑上药皆辛散耗气之品，不宜久用，遂酌减剂量，调方如下：陈皮15 g，制半夏15 g，茯苓30 g，甘草10 g，枳实10 g，竹茹15 g，黄芪45 g，石菖蒲15 g，远志15 g，生白术25 g，葛花15 g，枳椇子15 g，砂仁10 g。5 剂，每剂分3次服，日2次，1日半服完。2012年9月29日（三诊）：患者服上药胸痛、心悸又发，考虑为方药减量所致，且由于每剂2次改为3次服，药力更减，导致药不胜病，遂重新改为2012年9月12日处方，仍每日1 剂，早晚分服。2012年10月8日（四诊）：服上药后，胸闷、心悸基本消失，上方黄芪改为30 g。5 剂，每日1 剂，早晚分服。

按：本例已确诊为冠心病、频发室早，口服西药及中成药效果不佳，根据舌脉辨证为痰浊证，首诊用温胆汤加味，因患者嗜酒，故加葛花、枳椇子以解酒毒，服后效果颇佳。二诊，方药无大变化，唯剂量酌减，结果病情反复，后改原方及原服药法再次取效，表明应用温胆汤必须药量足，才能有足够药力，否则即使方药对证也疗效全无。另外本病主要为大量饮酒、吸烟所致，必须戒除烟酒，否则服药无益。