《内经》关于睡眠与失眠理论探析

● 刘 恋 李梦瑶 吴清明

充足的睡眠是健康生活不可缺少的因素。然而随着社会和经济发展，人们生活节奏日趋加快的同时又承受着日益增大的生活压力，致使失眠的发病率呈现显著上升趋势。笔者重温《内经》，对中医关于睡眠与失眠的理论有了进一步认识，深受启发，现探讨如下。

1 关于睡眠生理机制

《内经》认为睡眠与卫气、营阴、阴跷脉、阳跷脉有关，营卫之气运行是否正常直接影响睡眠好坏。其对睡眠机理的解释是以“卫气运行说”为中心，认为睡眠有赖于卫气的正常运行。《灵枢·口问》云:“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜主卧……阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤矣。”《灵枢·营卫生会篇》说:“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。故曰:日中而阳陇，为重阳，夜半而阴陇，为重阴。故太阴主内，太阳主外，各行二十五度，分为昼夜。夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣。日中而阳陇，日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣。夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴。平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪。”《灵枢·大惑论》云:“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”《灵枢·营卫生会》说:“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。”由此可见，《内经》认为卫气昼行于阳，夜行于阴是人体寤、寐的基础，卫气在昼夜分别运行于阳、阴二十五度，与自然界相应，从而有夜里卧息(寐)，日间起作(寤)的生理节律。卫气昼行于阳则阳经气盛而主动，神动出于舍则寤;夜行于阴则营气在阴经，卫气亦在阴经，阴经气盛而主静，神静入于舍则寐，万民皆卧而熟睡。这与现代医学认为睡眠是一种主动过程，是人体恢复精力所必须的休息，往往是一种无意识的愉快状态很相似。

《灵枢·寒热病》又云:“足太阳有通项入于脑者……入脑乃别阴跷、阳跷，阴阳相交。阳入阴出，阴阳交于目锐眦。阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目。”阴跷脉和阳跷脉属奇经八脉。阳跷脉为足太阳膀胱经之别，阴跷脉为足少阴肾经之别，当卫气昼从足太阳膀胱经开始行于诸阳经时，阳跷脉渐盛，故目开而不能睡;当卫气夜从足少阴肾经开始行于诸阴经时，阴跷脉气盛，阳开阴合，故目合而熟睡，所谓“阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目”。阴阳跷脉气盛衰与寐寤有直接关系。

总体而言，《内经》睡眠理论涉及阴阳关系和营卫运行状态，二者相互关联，其中阴阳学说是中医睡眠理论总纲领，揭示了人体睡眠醒与觉的基本原因;卫气运行学说对阴阳学说的具体化，揭示了睡眠的运动本质，共同组成了独特的中医睡眠理论体系。

2 关于失眠病理机制

中医无失眠之说，而是把相应的睡眠障碍状态谓为“不寐”，在《内经》中被称为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”，认为“卫气不得入于阴”，营卫不和，阴阳不交为失眠的主要机理。《灵枢·邪客》说:“卫气者，出其悍气之疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也，昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五藏六府。今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳足跷满，不得人于阴，阴虚故目不瞑。”《灵枢·大惑论》亦言:“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入于阴则阴气虚，故目不得暝矣。”由此可知，失眠的发生主要在于卫气行于阳不得入于阴，营卫不和，也就是说阳不交于阴。《内经》认为:“心为君主之官”，“心主神明”，“心藏神”。失眠症患者不管是哪个脏腑病变最后往往影响到心，而致心不藏神引起失眠。

无论何种原因，只要影响卫气运行，或致营卫失和，运行逆乱，卫气夜间不能人于阴分，“常留于阳”，就会导致阴分虚而阳偏盛，使人夜间仍处于像白天那样的兴奋状态而难以目瞑安寝，出现睡眠不安或失眠。《景岳全书·不寐》中说:“不寐证虽病不一，然惟知邪正二字则尽矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”［1］

导致阴阳不交失眠的原因大体可分为3类:一为阴液亏虚，机体阴液不足，不能敛阳，导致阳气浮于外，故而失眠;二为阳气过盛，阳气太盛致机体阴液相对不足，阴不制阳，阳气浮越于外而不眠;三为外邪阻碍交通，即机体的湿痰瘀血等病理产物阻碍了“阴阳交通”的道路，阴阳不交则失眠。

3 关于失眠病因类型

3.1 气血衰弱，卫气内伐 《灵枢·营卫生会篇》指出:“气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”;《灵枢·脉度》又说:“跷脉者……属目内眦，合于太阳、阳蹁而上行，气并相还则为濡目，气不荣则目不合”。可见气血衰弱，卫气内伐可致营卫失和，阴阳不交而失眠。气血具有温煦机体、滋润脏腑的作用，如气血虚弱，不能滋养脏腑，濡润经络，从而影响卫气的运行，引起失眠。

3.2 阳明热盛，神明被扰 《素问·太阴阳明论》曰:“故犯贼风虚邪者，阳受之，……阳受之，则入六府……入六府则身热不时卧，上为喘呼。”《素问·热论》曰:“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强;二日，阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。”可见外邪内侵，郁而化火，邪热燔灼，火性炎上，内迫心包，扰乱神明，神不安舍，以至失眠。

3.3 寒邪侵袭，神气浮越 《素问·生气通天论》云:“因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮。”机体感受寒邪之后，卫阳奋起与寒邪抗争于肌表，阳气不能达内，阴阳不交，神气浮越不定，故起居失常，不得安睡。

3.4 胃失和降，阳明气逆 《素问·逆调论》说:“不得卧而息有音者，是阳明之逆也。足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”《内经》曰:胃不和则卧不安，此之谓也。”《素问释义》曰:“卫气昼行于经则寤，夜行于藏则寐，而卫气之出入依乎胃气，阳明逆而诸阳皆逆，不得入于阴，故不得卧。”由是可知，若胃气不降而上逆，会直接影响睡眠，因为阳明气逆，则阳不能人阴，阳跷盛，阴气虚，则不得卧。故脾胃功能失常，引起营卫化生不足，或枢机不利而卫气运行失常，可引发失眠。胃主受纳，其气宜降，饮食不节，肠胃受伤，宿食停滞，酿为痰热，壅遏于中，胃失和降，一则反使浊气上扰，心神被扰而不安，二则卫气运行失常，卫气出于胃，脾胃为升降之枢，今阳明逆，卫气行于阳，不得入于阴，此即所谓“胃不和则卧不安”。从临床看来，“胃不和则卧不安”的原因很多，伤食积滞、胃火炽盛、胃有湿热、痰饮以及肝气犯胃等均可致胃不和而卧不安，不可不知。

3.5 肝经热盛，阴不制阳 《素问·刺热论》云:“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧身热，热争，则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧……”;《素问·痹论》:“肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便，上为引如怀”;《素问·大奇论》曰:“肝雍，两胁满，卧则惊，不得小便”。肝藏血，血属阴，肝经热盛，肝失藏血，阴不制阳，故见上述一派阳热之象，阳不入阴，则不得安卧。肝为风木之脏，主升主动，喜条达而恶抑郁。本型失眠多由恼怒伤肝，肝失条达，气郁化火，一则母病及子，肝病及心，心藏君火，肝藏相火，君相火旺，火扰神明，致神不守舍，故可见“狂言”及“惊”等症状;二是气机疏泄升降失序，使夜则“卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，故而不得寐”，心肝火旺，气机失常，故可见“胁满痛”、“两月去满”、“上为饮如怀”等症状。“小便黄”、“不得小便”为或热伤津之象。

3.6 水气上凌，心肺不安 肾为水脏，不但蕴一身之真阴真阳，并且有化气利水之功，若肾气不足、水道不利，则不仅真阴真阳不能交通，水也会成为水邪，阳碍气机运行，上凌心肺，故见喘而不得卧。《素问·水热穴论》云:“故水病，下为肘肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆不得卧，分为相输俱受者，水气之所留也。”水湿之气滞留于机体内，阻碍机体阴阳的交通运行，也会影响到睡眠。水气上逆之失眠多系肾虚水泛，上迫于肺而喘咳;水气上乘于胃，则胃不和而不得卧;影响卫气运行，阳不能入阴，而目不瞑。3.7 邪气内扰，五神不安 《灵枢·胀论》曰:“夫心胀者，烦心短气，卧不安;脾胀者，善哕，四肢烦，体重不能胜衣，卧不安。”指出心脾气机阻滞，影响卫气的正常运行而引起失眠。

《灵枢·经脉》云:“脾足太阴之脉……是主脾所生病者……水闭，黄疸，不能卧。”说明了湿热内蕴也可引起失眠，脾为至阴之所，喜燥而恶湿，湿困脾土，蕴久化热，阻滞中焦气机，内扰神明而致失眠，临床上用黄连温胆汤加减治疗此型失眠往往取得较好的疗效。

《灵枢·淫邪发梦》曰:“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”可见，邪气内客五脏六腑，使脏气逆乱，均可影响卫气正常运行，使阳不得人阴，从而导致失眠。指出正邪淫脏而卧不安，因正邪不同于虚邪，致病性弱，其“气淫于藏，则有余于内，不足于外”，当属轻症，治以调和阴阳即可。

《素问·病能论》道:“藏有所伤，及精有所之寄则安，故人不能悬其病也。”此中所言“安”是人体形气神的安和，睡眠安和也包括其中，倘若脏腑之气受伤，则难得安眠，五脏之气化紊乱导致失眠的条文在《内经》中所述甚多。

《灵枢·淫邪发梦》曰:“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于藏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦”，指出正邪淫脏而卧不安，因正邪不同于虚邪，致病性弱，其“气淫于藏，则有余于内，不足于外”，当属轻症，治以调和阴阳即可。可见，邪气内客脏腑，脏气逆乱，影响卫气正常运行，阳气盛而阴气虚，阳不得入阴，导致失眠。邪气客于五脏导致失眠的情况有轻重缓急之不同。

《素问·五脏生成》曰“故人卧血归于肝”，说明睡眠时血液要归行至肝。由于神藏于血中(肝藏血，血舍魂)，阳人于阴则寐，且气为血之帅，可知阳气统帅着血归行于肝，如果在归行过程中出现障碍，人卧时阴血无法顺利达肝，即人卧血不归于肝，可导致失眠。治宜振奋阳气，补血安神。

3.8 情有所倚，卧不安神 《素问·病能论》云:“人有卧而有所不安者何也?岐伯曰:脏有所伤及精，有所之寄则安，故人不能悬其病也。”姚止庵据《甲乙经》，作“情有所倚则卧不安”改之，并曰“盖心无所慕，则情无所钟，坦然而卧，恬然而安矣”。观之临床，因情有所钟，心思所倚以致卧不安席，神不守舍而失眠者是不少也。

3.9 情志过极，气机紊乱 《素问·举痛论》云:“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”由此可见，情志过极可导致气机紊乱，气机紊乱则易阴阳失调，营卫不和，神不内敛而失眠。这一点与临床实际很相符，情志内伤是失眠非常常见的诱因。

从临床实际看，失眠有精神亢奋多动好烦和精神衰弱静思多虑之不同;有气血旺盛和气血虚弱之不同;有它病扰神与无它病扰神之不同。从年龄而言，青少年学生、脑力劳动者多与思虑过度、暗耗心血、心阳亢越为主;老年人出现顽固性失眠，多与气血亏虚、髓海不足、脑失神机有关;中年妇女多因家事烦扰、七情不舒而肝气多郁，以肝阳，肝火亢越为主;因环境因素干扰，如迁居环境改变、工作三班倒、经常出差、居住在公路铁路边等出现的失眠，多与营卫不合、卫阳难于入阴有关。

4 关于失眠治疗方法

4.1 治则治法 《灵枢·邪客》云:“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”认为治疗失眠补虚泻实，通经去邪，交通阴阳，阳入于阴则寐也。同时，《灵柩·大惑论》又指出:“先其藏腑、诛其小过，后调其气，盛者泻之，虚者补之，必先明知其形志之苦乐，定乃取之。”强调在补虚泻实，通经去邪之前应首先明确其形体有无劳苦、安逸和情志有无忧思太过，乐有无纵欲，然后视发病情况对症治疗。但应注意到阴阳失交是贯穿于失眠始终的根本病机，临证应把握阴阳总纲，辨证论治。具体而言，对阴阳不虚而不相交者，贵在调，调和阴阳，交通阴阳，使得阳入于阴而失眠自除。对阴不虚而阳独亢者，重在镇潜，亢阳非潜不能入阴;阳热亢盛者重在清邪热，邪热不除神气难宁。对阴虚不能涵阳者，重在滋，滋阴增液，使阴气上承而摄纳亢阳;而对年老体衰、气血阴精不足而髓减脑消者重在补，重在活血。对体质未虚，仅因生活节奏的改变，或生活规律的改变而致失眠者，多可从营卫失和辨治。此类患者可见欲睡而不能入睡，或毫无睡意，精神稍倦怠而不甚，多无其它症状。治当以调和营卫为主，佐以镇潜纳阳之品。卫阳浮越于外，不能内入于营阴，营卫之气非调难以合和，浮越之阳非镇难以入内。在选方用药上可遵桂枝汤调和营卫之意，佐加龙骨、牡蛎、磁石、珍珠母之属，且患者体质多不虚，镇潜之品用量可稍重。对阳亢多火之人，饮食应少食辛辣肥甘厚腻之品，睡前避免使用茶、咖啡等兴奋性饮食。对阴盛静思多虑之人，应加强集体活动，多参加体育锻炼，上床前避免思考。运动对大多数失眠患者都有一定的疗效。

4.2 治疗措施 ①针刺:《素问·刺热》指出“肝热病者……不得安卧……刺足厥阴少阳……”以刺法(泻法)为主，采用表里两经并刺法，以泻其邪热。可取肝俞、太冲、间使以泻肝，以神门、三阴交养心安神。经文中提出的治疗原则是“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪”。此失眠与阴阳跷脉有关，即阳跷脉盛而阴跷脉虚。故应泻阳跷脉，补阴跷脉，阳跷脉所出处为申脉穴，阴跷脉所出处为照海穴。申脉穴用泻法，照海穴用补法。②中药:《灵枢·邪客》云:“治之奈何?……曰:补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂。”这里用的是《内经》十三方中的半夏秫米汤，意在从和阴阳、行营卫入手治失眠。方中秫米，别名粟米、黄米、小米等，甘凉益胃，养营阴而利大肠，李时珍《本草纲目》说:“秫，治阳盛阴虚，夜不得眠，半夏汤中用之，取其益阴气而利大肠也，大肠利则阳不盛矣。”半夏有化痰蠲饮、祛邪降逆功用，能导盛阳之气以交于阴分，使邪去经通，阴阳和得，而失眠之证愈。此方后世广泛用于因肠胃湿痰壅滞之失眠证，即所谓“胃不和则卧不安”。从历史和临床经验看，半夏治疗失眠有良好的效果，如瓜蒌薤白半夏汤、半夏茯苓汤、温胆汤、《小品》流水汤、半夏秫米汤等方中均有半夏，虽均为复方而不是半夏单味，但所主治的病证则是“失眠症”或兼有“失眠”之证，如瓜蒌薤白半夏汤正是因胸痹而多“不得卧”一证，即在瓜蒌薤白白酒汤基础上加入“半夏”一药而成方，由此看来半夏确能治疗失眠无疑。半夏秫米汤是在针刺阴跷脉和阳跷脉的穴位以后用的，在辨证针刺的同时，合用本汤和胃，效果更佳。

总体而言，《内经》关于失眠治疗措施的讨论和记载较弱，对现代临床的指导作用有限，我们不可拘泥。失眠的病因病机是复杂的，临证常脏腑虚实难辨，或心肝之火、亢阳及肝肾之阴虚常兼夹为患，或证候不典型，辨证条件不具备而难以辨证，立法选方潜药困难，此时宜谨守阴阳，以调和阴阳为治，用药忌过于温燥和滋腻，以防伤阴损阳。

5 小结

失眠之证，总由“卫气不得入于阴”，营卫不和，阴阳不交，神不守舍所致，病位在心，但其因复杂，或卫气循行无序，或阴阳跷脉经气运行失常，或发于本脏，或发于它脏。证有虚实寒热，治疗当阴虚者补之，阳盛者泄之，外邪阻碍者通之，以交通阴阳为总则。临床上当以此为指导原则辨证用药，不可见到失眠就一味使用养心安神之品，对难治性失眠犹是。具体治疗时除用药物、针刺外，须当注意“先明知其形志之苦乐”，紧密结合心理治疗和生活调适，以期取得满意疗效。

［1］李志庸.张景岳医学全书［M］.北京:中国中医药出版社，1999:1101.