马一乾主任中医师治疗肾病综合征经验

薛维锋，董 霞，陈景宜

(1.兰州市妇幼保健院内科，甘肃兰州730000;2.兰州市第一人民医院中医科，甘肃 兰州730000;3.兰州市口腔医院，甘肃兰州730000)

马一乾主任中医师是甘肃省名老中医，中西医结合主任医师，出生于中医世家，系甘肃省第二、三、四批中医药专家学术经验继承工作指导老师，兼任兰州市中医药学会会长，甘肃省中西医结合学会理事，连任3届甘肃省医药学会肾脏病专业委员会委员。马老运用中西医结合方法治疗呼吸系统、消化系统、泌尿系统常见病均疗效显著，在治疗肾脏病方面尤其擅长。另外，马老对病情缓和的患者常运用中成药，对常见中成药亦有较的深研究和独特的见解。

近年来，肾脏病已呈现多发性、低龄化的趋势，包括肾小球肾炎、IgA肾病、肾病综合征等肾脏病越来越常见，而西医治疗上无重大突破。马老在临床治疗中，一方面积极进行西医的检查诊断，并探索使用一些西药的特效药物，尝试一些国内国际前沿的新思路、新方法、新药物的治疗方法;另一方面，又很强调中医的辨证论治，在疾病的不同时期根据患者的症状、舌、苔、脉等慎重选方，并灵活加减运用。笔者随师侍诊，受益颇多，现以肾病综合征为例，将马老的临床经验介绍如下。

1 肾病综合征初期

疾病初期治疗应宣肺解表，清热解毒。《诸病源候论》曰：“水肿之生也，皆由风邪寒热毒气客与经络，使血涩不通，壅结成肿也。”表明外感之风邪、寒热毒气是引起肾病水肿的主要原因。《素问·平人气象论》曰：“面肿曰风，足胫肿曰水。”表明风与水肿有很大关系。肺合皮毛，为水之上源，肺失宣畅，则水液不能输布，流溢肌肤，发为水肿。肾病患者初期，马老都要检查上呼吸道，无论是原发病例，还是复发病例，无一例外，发病前均有外感病史，且体格检查均有咽充血、咽后壁布满淋巴滤泡，甚至扁桃体肿大等。马老认为：肾病绝大多数为外邪袭肺日久，病邪由表入里，侵袭肾脏，发为肾病而出现水肿、蛋白尿、血尿等临床表现。故初期治疗，除采用足量激素联合新型免疫抑制剂，加之溶栓抗凝外，中药治疗多采用宣肺解表、清热解毒之法，解除侵袭肾脏之表邪，清除患者体内热毒之邪，以利于疾病中后期的恢复性治疗。常用方剂为麻黄连翘赤小豆汤加减，常用药物有麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、桑白皮、桔梗、牛蒡子、忍冬藤、木蝴蝶、蒲公英、板蓝根、败酱草、白花蛇舌草等。

2 肾病综合征中期

疾病中期治疗应清热利湿，健脾利水。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《灵枢·本神》曰：“脾气虚则四支不用，五藏不安，实则腹胀经溲不利。”都说明脾与肾脏发病的关系非常密切。马老认为：外邪侵袭肾脏，致肾阳不足，命门火衰，久之则脾阳无以温煦，致脾气、脾阳衰微，从而促使水肿的形成，临床常见患者体倦乏力、食欲不振、腕腹胀满等。此阶段马老主张继续清热利湿以巩固前期治疗之疗效，同时还应辅以健脾益气之法，以温补脾气，振奋脾阳，从而起到增加患者食欲、利水消肿之目的。常用方剂为六君子汤类，常用药物有黄芪、党参、白术、茯苓、木香、砂仁、陈皮、半夏、苍术、防己、车前子、甘草等。

3 肾病综合征后期

疾病后期治疗应补肾健脾，固本扶正。此时患者处于疾病的缓解期，大部分呈现脾肾阳虚的表现，如自汗、疲乏、纳差、怕冷、腰酸腿困等，另少部分呈现气阴两虚证，如疲乏、口干、潮热、盗汗、耳鸣等。马老认为：经过前两阶段的治疗，患者病情已得到明显缓解，处于稳定状态。但由于患病日久，耗伤元气，致脾肾气虚、阳虚或阴虚，若未继续调理巩固，患者病情极易反复。针对这一特点，此期治疗主要以补肾健脾，固本扶正为主。一则巩固前期治疗的效果，稳定病情，防止复发;二则通过补益先天、后天之本，达到匡扶正气，调和阴阳，固摄元气，从而使疾病完全治愈的目的。常用方剂为六味地黄汤类，常用药物有黄芪、党参、白术、生熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、附子、桂枝、知母、黄柏、麦冬、五味子等。

马老在治疗肾病综合征的整个过程中还特别强调两点：①泼尼松足量、长疗程、缓慢减量和来氟米特等免疫抑制剂的应用，以抑制机体的免疫反应，起到快速有效控制病情的目的;②将活血化瘀贯穿于疾病治疗的始终。马老认为：瘀血阻滞在肾病综合征的发生、发展、转归和预后方面都起着重要作用，早在《素问·调经论》里就明确指出“瘀血不去，其水乃成”，《血证论》也有“瘀血化水，亦发水肿”的论述，故在治疗疾病的各个阶段一定要辅以活血化瘀等药物，如桃仁、红花、丹参、益母草、地龙等以改善全身血流情况，尤其是增加肾脏血流量，最大程度的减轻肾脏的病理损害。

4 病案举例

患者，女，19岁，2012年1月10日初诊。主诉：颜面、双下肢浮肿近1个月。患者于1个月前感冒后出现颜面及四肢浮肿，经检查示尿蛋白(+++)、尿白细胞(++)、潜血(++)，血清清蛋白明显低于正常，腹胀，中等量腹水。西医诊断：肾病综合征。中医诊断：水肿，证属风水泛滥。治宜清热解毒，利水消肿。给予泼尼松 60 mg/次、来氟米特20 mg/次，晨顿服，并配以双密达莫片、钙尔奇D、α-骨化醇等。同时患者自觉乏力，全身困重。检查：咽充血明显，咽后壁布满淋巴滤泡，扁桃体肿大，舌边尖红，苔白略厚，脉浮数。中医辨证为风寒袭肺，湿热内壅，给予麻黄连翘赤小豆汤加减，处方：麻黄 6 g，连翘 15 g，赤小豆 30 g，杏仁 10 g，桑白皮20 g，生石膏 10 g，山豆根 6 g，桔梗 10 g，木蝴蝶10 g，板蓝根15 g，蒲公英 15 g，鱼腥草 15 g，白花蛇舌草 20 g，益母草 20 g，桃仁 10 g，红花 6 g，丹参20 g，车前子15 g，焦栀子 6 g，牡丹皮 10 g，薏苡仁20 g，白茅根20 g，茜草根15 g，生甘草g。每周据患者症状，依上方进行适量加减，共服药2个月。二诊：尿蛋白(+)、白细胞(+-)、潜血(-)，腹水消失。马老嘱患者泼尼松每10日减少5 mg，据患者疲乏、纳差、时有腹胀等症状，辨证为脾虚湿甚，将上方换为香砂六君子汤以健脾合胃，主方：党参10 g，白术10 g，茯苓 10 g，姜半夏 10 g，陈皮 10 g，木香10 g，砂仁10 g，炙甘草6 g。仍配以蒲公英、山豆根、板蓝根、桔梗、鱼腥草、白花蛇舌草、木蝴蝶以清热解毒，佐以桃仁、红花、丹参、益母草以活血化瘀，再配以薏苡仁、牡丹皮、焦栀子、车前子等以清利湿热，通利小便。另给予中成药五子衍宗丸补肾生精。服药2个月后，复查尿蛋白(-)，白细胞(-)，患者无明显不适。马老嘱患者：来氟米特减至10 mg，泼尼松减至20 mg时暂停减量。患者偶有口干，腰困，舌尖红，苔薄白，脉细数，据患者症状的变化，将参芪地黄汤、知柏地黄汤、麦味地黄汤、桂附地黄汤与香砂六君子汤交替使用，其间一直配以活血化瘀、清热利湿的中药，后多次复查，患者再未出现尿蛋白。

按 中医学认为：肾是先天之本，寓有元阴(肾阴)、元阳(肾阳)，藏精、司二阴，与膀胱互为表里。该患者就诊时有明显临床症状：颜面及双下肢浮肿明显，检查有尿蛋白、尿潜血、血清蛋白低等，患者有前驱上呼吸道感史，故开始中医治疗以清热解毒、利水消肿为主。患者水肿示邪实，辨脏腑为脾肾阳虚，致脾运化失司、肾气化不利，水液泛滥溢于皮下，故前期以驱邪为主，后期以补虚为主。由于水液代谢异常致血脂异常，属于中医学“血瘀”范畴，血瘀与水肿互为因果，故要治疗水肿，必须予以活血化瘀。在此例患者的治疗中，马老运用驱邪、补虚、活血3法，在疾病的不同阶段各有侧重，配合西药的治疗，很快就取得了良好的效果。

5 小结

“肾为先天之本，脾为后天之本”，马老认为：肾病发病主要关乎肺、脾、肾3脏，其基本病理变化为肺失通调、脾失转输、肾失开阂、三焦气化不利，致病因素主要有风邪、水湿、疮毒、瘀血。在疾病初期多为外邪犯肺，后损及脾肾。故在治疗上马老认为：疾病初期重点应放在祛邪上，即运用宣肺解表，清热解毒之法，祛除侵犯机体之外邪，等到了疾病的中后期，外邪已清除，便可将治疗重点放在补虚上，即交替运用健脾补肾之法补足先天、后天之本，恢复元气。一定要注意的是，肾病发作多伴血瘀，血瘀又会进一步损伤肾脏，故在治疗的整个过程中都应配以活血化瘀之法。中药西药的配合使用可达到更好的治疗效果，还可减轻西药的副作用，缩短疗程，防止复发，使患者更快痊愈。马老运用上法治疗几百例，多数患者都取得了很好的疗效，疾病痊愈者亦不胜枚举。马老在肾病方面的临床经验和造诣值得深入探讨和研究。