血瘀贯穿间质性肺疾病始终探析*

2013-01-24张心月

中医研究 2013年2期

张心月

(山东中医药大学附属医院，山东济南 250011)

间质性肺疾病是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变，以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群，构成的临床-病理实体的总称。本病多为隐袭性发病，渐进性加重的劳力性呼吸困难是最常见症状，通常伴有干咳、易疲劳感。主要体征为浅快呼吸，双下肺有显著的爆裂音，唇、指紫绀及杵状指(趾)。晚期可出现肺动脉高压和右心室肥厚，常死于呼吸衰竭或(和)心力衰竭。其病因多样，发病机制复杂，临床缺乏有效治疗方法，是目前呼吸系统疾病中的难治性疾病。近年来，中医药对该病的治疗优势渐显，本文旨在通过对血瘀在间质性肺疾病发生发展过程中贯穿始终的机制进行探讨，为指导治疗思路提供依据。

1 间质性肺疾病的病名归属和病因

间质性肺疾病主要分为两类：病因明确的，归属于原发疾病并发症，或称继发性肺间质纤维化；病因不明的，称为特发性间质性肺炎。许多疾病可以导致间质性肺疾病，包括职业性或环境相关性肺病，如矽肺、石棉肺、煤工尘肺、慢性皱肺、硬质合金尘肺、有机尘肺、外源性过敏性肺泡炎、放射线肺炎等。药物所致的间质性肺疾病，如抗肿瘤药物、抗生素类药、心血管药、非甾体类抗炎制剂等。结缔组织病相关性肺间质病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、皮肌炎、干燥综合征、肺结节病、淀粉样变等。随着人类生存环境的变化，大气污染、病毒感染、大量使用某些药物等，使间质性肺疾病发病率日益增高[1]。该病属中医学“肺痹”、“肺痿”范畴，两者分别是间质性肺疾病的不同病理阶段。肺之气血运行不畅，痰瘀互结，阻滞肺之络脉时，可称之为肺痹；久病肺脏虚损，肺叶枯萎不用时，可称之为肺痿。无论是肺痹还是肺痿，都表示肺脏的病理状态，两者并不相互矛盾，详审肺痹与肺痿，分清虚实主次，轻重缓急，可以指导辨证用药思路和方向，以求效佳。间质性肺疾病的发生，是由于先天禀赋不足，肺肾失养，反复感受外邪，而致肺之气血痹阻肺络，肺叶痿弱不用。先天禀赋不足在本病内因中占有举足轻重的位置，而外感六淫之邪，或通过感受外毒直接损伤于肺是本病的外因。内外因相合，痹阻于肺，肺气失宣，肺络不通，则发为本病。

2 血瘀贯穿间质性肺疾病始终

“肺者, 相傅之官, 治节出焉”，肺位于胸中, 主气、司呼吸，主宣发肃降，与气、水、血的输布密切相关。肺有节律的呼吸调节着五脏六腑的升降运动；肺为水之上源，主通调水道，水道的通调依赖肺主气和肺主宣发肃降功能；肺主治节，朝百脉，影响血液的循行，气为血之帅, 能推动和调控血液的运行，血的运行依赖肺主气的调节和敷布而至全身，气虚、气滞推动无力可引起血流缓慢导致血瘀。王清任在《医林改错》中说:“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀。”

2.1 间质性肺疾病早期感邪即有血瘀形成

间质性肺疾病患者由于先天禀赋不足，先天之精来源匮乏；脾胃虚弱，水谷精微化源不足；肺气不足，吸入清气不足，肺脾肾三脏虚损，导致气之生化乏源。气虚则血瘀，因此，本病患者在未病时已有血瘀。《类经》曰：“痹者，闭也，风寒湿三气杂至，则壅闭经络，气血不行而病为痹。”当外邪感染、环境毒邪损伤于肺，肺气被束，肺失宣发肃降。或因外热犯肺，肺热耗阴，阴血亏损，脉道涩滞，血失流畅，或伤于外感寒邪，经脉凝滞而痹阻，或湿邪留滞，胸阳不展，肺络阻滞不畅而痹阻，或环境之毒直入肺络，使之痹阻不畅，又可进一步形成瘀血。瘀血与湿痰共同形成痹阻于肺间质的浊邪。浊邪闭阻于肺，使肺络不通，肺失宣降，失于主气，故可出现气滞，使瘀血加重。

现代医学认为，间质性肺疾病早期肺实质细胞受损，发生急性肺泡炎，有炎性和免疫效应细胞呈增生、募集和活化现象，此时的巨噬细胞产生纤维结合蛋白的速度，比正常的巨噬细胞分别快20倍和10倍，而纤维结合蛋白对肺脏的成纤维细胞具有趋化作用，在形成间质纤维化中起重要作用。亦有研究发现，在本病早期有小动脉和微血管的特征性改变，表现为动脉内膜胶原和基质增殖，甚至管腔严重狭窄；血液流变学表现为血液黏度增高，这些均提示血液呈多瘀倾向[2]，由此可见，在间质性肺疾病早期，瘀血已然存在，并在疾病的发生发展中占有重要的地位。

2.2 间质性肺疾病慢性进展期瘀血深伏肺络

间质性肺疾病的Ⅱ期时，肺泡炎演变为慢性，受各种因素如接触期限、肺脏防御机制效能、损害范围大小、基底膜的完整性和个体的易感性等影响，肺泡结构的破坏逐渐严重而变成不可逆转。到了Ⅲ期其特征为间质胶原紊乱，镜检可见大量纤维组织增生。纤维组织增生并非单纯地由于成纤维细胞活化，而是各种复合因素如胶原合成和各种类型细胞异常所造成。胶原组织断裂，肺泡隔破坏，形成囊性变化。此时肺泡结构大部损害和显著紊乱，复原已不可能。在这一时期，患者常见气短、憋喘，咳嗽，神疲乏力，还多见周身皮肤硬化、肤色黯褐、指端青紫、口唇紫绀、舌质瘀斑或紫暗、脉细涩等血瘀脉证。血瘀深伏肺络、肺络痹阻加重为本期的病机特点。由于络脉分支多，络体细小，其气血双向流动，不参与经脉循环，所以络脉具有易郁易滞的特点。患者久病，肺气虚损严重，无力布津，致肺络本身失养；又因气不行血，血瘀内生，肺络痹阻越甚，营养来源更加缺乏，肺气更虚，则瘀血更甚，因此形成了恶性循环，导致血瘀深伏肺络，难以消除。瘀血本无特异性，在喘证、肺胀等肺系疾病中都可存在，但只有深伏凝结痹阻肺络才发生间质性肺疾病，此瘀阻肺络与一般意义上的“瘀”不尽相同，主要表现为更加深伏，瘀浊深入肺络。其病变过程呈现由“经”到“络”、由气至血、由浅入深，病变虚实错杂，缠绵难愈。[3]

另外，本期中由于瘀阻肺络，加重了肺气的虚损，肺气亏虚子盗母气，则脾气亦亏虚，肺气亏虚母病及子，则肾气亏虚，故随着疾病的发展，患者多脏衰的表现日益加重，表现为乏力，动则气喘，胸闷气短，消瘦，周身之气虚衰，无力推动血行，血瘀日甚，且无以营养肺络，加之反复外感，热伤肺络，肺叶倍受煎熬，日久痿弱不用，病情逐渐由实转虚，形成了肺痿。

2.3 间质性肺疾病终末期血瘀进一步加重

间质性肺疾病的终末期，肺泡结构完全损害，代之以弥漫性无功能的囊性变化。患者呼吸困难严重，动则气喘，口唇紫绀，杵状指，可出现肺动脉高压和右心室肥厚，常死于呼吸衰竭或(和)心力衰竭。中医认为，由于久病，患者肺气虚衰，肺叶枯萎，而成肺痿；《素问·玉机真藏论》云：“五藏相通，移皆有次；五藏有病，则各传其所胜。”肺虚及肾，肾精亏虚，肾者气之根，与肺同司气体之出纳，肾气虚不能纳摄，气浮于上，以至虚喘动甚。阴阳互根，阴损及阳；或气虚渐甚，阳气受累。阳虚不能制水，水液泛滥，溢于肌肤，上凌心肺，且心脉上贯于肺，下络于肾，呼吸之气与先天肾气均影响着心脉运行，一旦肺肾俱衰，心气亦衰，出现气短乏力，心悸，憋喘，甚至喘促不能平卧。血瘀在此期依然起着重要的作用。血瘀使血气不足、络脉空虚，对气的濡养功能失常，则肺肾气虚更甚；瘀阻脉络，血行滞涩，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，心气痹阻，心阳不振，则心气更衰。此时，多脏衰竭，常可出现喘脱，心阳暴脱，甚至亡阴亡阳，病情危重，预后不良。王焘《外台秘要》说：“肺气嗽者，不限老少，宿多上热，后因饮食将息伤热，则常嗽不断，积年累岁，肺气衰便成气嗽，此嗽不早疗，遂成肺痿，若此将成，多不救矣。”