鞍上脑膜瘤的两种手术方式比较（附37例报道）

王开宇 黄绳跃

（福建省立医院，福建 福州 350001）

鞍上脑膜瘤的两种手术方式比较（附37例报道）

王开宇 黄绳跃

（福建省立医院，福建 福州 350001）

目的 探讨鞍上脑膜瘤的两种手术方式的优劣。方法 对37例鞍上脑膜瘤进行回顾性分析。其中起源于鞍结节l8例、鞍隔10例、前床突6例、蝶骨平台3例，大小2～6cm。结果 所有患者均经显微手术治疗，额外侧入路21例、单侧低位额下入路16例。Simpson Ⅰ、Ⅱ级切除肿瘤34例(91.9%)，SimpsonⅢ级切除肿瘤3例(8.1%)，术后视力障碍改善率为86%。结论 比较额外侧入路与单侧低位额下入路切除鞍上脑膜瘤，手术并发症无明显差异，但在开颅的创伤和时间方面，额外侧入路优于单侧低位额下入路。

鞍上脑膜瘤；手术方式

鞍结节脑膜瘤比较常见，因解剖部位深在，结构复杂，功能重要，手术暴露困难，特别是大型肿瘤（≥4cm），常包绕颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、视神经、垂体柄与海绵窦，手术全切除仍较困难，其手术疗效与手术入路的正确选择和显微技术关系密切[1]。我们于2010年1月至2012年12月采用先期单侧低位额下入路切除16例，后期额外侧入路切除21例，取得良好效果，无死亡病例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组男12例，女25例，年龄28～59岁，平均44岁。病程3个月～6年，平均2.4年。临床表现：主诉最常见为视力下降(35例)，其次为头痛（10例），体检最常提示有眼球的视觉变化(30例)，表现为双颞侧偏盲或单边的颞侧偏盲和眼底视乳头萎缩(22例)。

1.2 影像学检查

所有患者头颅CT影像表现为鞍区圆形或椭圆形等密度或稍高密度影合并有明显的增强效应。常常可见肿瘤附着处骨质出现增生或破坏。37例病入均行MRI影像表现为T1略低信号或等信号，T2等信号相位或略高信号合并有有明显的强化效应和“脑膜尾标志”。本组肿瘤最大径2cm以下10例，2～4cm 19例，4cm以上8例。

1.3 手术方法

①单侧低位额下入路：传统的取右侧额部入路，如果肿瘤生长明显向左的患者可以行左侧额部入路。在插管麻醉后，取平卧头后仰位，后仰约30°～40°。头架固定，发际内冠状切口、皮肤骨膜瓣转向额部颅底。在骨膜下磨开眶上孔(有时为眶上切迹)分离眶上神经和血管后，眶筋膜向下剥离，向下直到眉弓。颅骨钻孔2个，内下骨孔位于鼻根部，外下骨孔位于位于关键孔。分别自前述2孔用铣刀尽可能低地沿颅底铣开额骨成游离骨瓣。沿前颅底兀形剪开硬膜、切开外侧裂池蛛网膜释放脑脊液，用脑压板抬起额叶底部。暴露肿瘤后， 首先离断肿瘤基底与硬脑膜的粘连，减少肿瘤的血液供应，然后小心的在蛛网膜界面分离肿瘤后，肿瘤可以完整的手术切除。肿瘤较大(＞4cm)者，为了减少对周围神经结构的损伤，一定先行肿瘤囊内切除，缩小肿瘤体积，在沿蛛网膜界面分离、分块切除肿瘤的同时。仔细了解肿瘤和视神经、视交叉、颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉和垂体和下丘脑之间的关系，防止误伤周围神经结构。②额外侧入路；常规取右侧入路，若肿瘤偏左侧生长，则取左侧入路。患者仰卧位，操作侧肩垫，头向对侧旋转l5°～30°，头背稍后仰，额骨颧突处于术野的最高位，头架固定。根据患者术前的视力，肿瘤的生长方向来选择左边或右边切口，沿发迹标记额颞弧形切口约7cm。依次切开皮肤、皮下筋膜及1cm左右的颞肌后，打开皮瓣，将皮瓣额部，暴露额骨外侧及额骨颧突。颞线上钻孔，铣刀铣开约2.5cm×3.0cm椭圆形骨皮瓣、骨窗边平在颅骨的底部。自额叶外侧牵开额叶底面，打开外侧裂池近端，完全释放脑脊液。用脑压板抬起额叶底部。暴露肿瘤，肿瘤直径＜4cm患者，可以首先发现肿瘤和重要血管及神经的关系，在鞍结节附近中线附近离断肿瘤基底与硬脑膜的粘连，减少肿瘤的血液供应，然后小心的在蛛网膜界面分离肿瘤后，肿瘤可以完整的手术切除。肿瘤直径＞4cm的患者，一定先行肿瘤囊内切除，缩小肿瘤体积，在沿蛛网膜界面分离、分块切除肿瘤的同时。仔细了解肿瘤和视神经、视交叉、颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉和垂体和下丘脑之间的关系，防止误伤周围神经结构。

2 结 果

本组37例肿瘤全切除34例(Simpson分级Ⅰ、Ⅱ级)，次全切除3例。术后脑膜瘤病理分为：上皮型、成纤维型、砂粒型、过渡型、血管瘤型，所占例数分别为12例、9例、8例、5例、3例。

术后复查视力视野并与术前相比，我们以视力较术前上升0.1以上者定为好转、下降0.1以上者定为恶化、其他则认为无变化。以最近一次复查的视力为最终结果，视力好转30例，无变化3例、恶化4例。术后嗅觉保存的33例，经垂体后叶素和弥凝等药物治疗术后尿崩症3例者，症状明显改善。所有病例，手术后均没有出现脑脊液鼻漏、颞肌萎缩和额部皮纹变浅或者消失的情况，没有发生颅内感染，无1例死亡。随访5～38个月，未见脑膜瘤复发。

3 讨 论

鞍上脑膜瘤是指肿瘤基底部附着于鞍结节、鞍隔、前床突或蝶骨平台处者。也有些学者[2]只有将肿瘤基底部附着于鞍结节和鞍隔脑膜瘤称为鞍上脑膜瘤。Toshihiko等[3]将鞍上脑膜瘤根据肿瘤的大体位置，将肿瘤分为鞍隔上.垂体柄前、鞍隔上、垂体柄后以及鞍隔下等类型，并且鞍结节脑膜瘤与鞍隔脑膜瘤也应该严格区分。我们相信上述结构在相邻的解剖学和导致几乎常见临床症状、手术操作基本一致；此外，我们还发现，病例中有2例较大的肿瘤，其基底同时位于鞍结节和鞍隔，另有1例肿瘤肿瘤患者肿瘤基底也还累及蝶骨平台，对此即使手术操作很难决定确切的起源，因此我们不认为有必要进一步细分鞍上脑膜瘤。

但是手术是鞍上脑膜瘤最有效的治疗。它的主要目的首先是消除肿瘤对视神经的压迫，提高视力；其次是力求全切肿瘤，防止复发。切除鞍结节脑膜瘤手术的入路。有翼点入路、额外侧入路、单额或双额入路、单边低位额部入路、额眶颧入路[4]。即使同样的手术入路、肿瘤大小、质地、生长时间、血液供应，和周围组织的关系，和许多其他的因素会直接影响整个手术疗效。因此，患者的术前处理严格筛选综合评价。根据肿瘤大小及生长方向，选择手术入路。笔者比较了常用的单侧低位额下入路和额外侧入路。手术并发症无明显差异，但在开颅的创伤和时间方面，额外侧入路优于单侧低位额下入路。

单侧低位额下入路的优点主要是：①骨窗下缘达前颅凹底，该入路手术路径最短，并且大脑额叶底部和前颅凹底之间的空间操作可以满足要求的操作[5]。所以术中抬起额叶就可以完全暴露的鞍区结构和肿瘤，明显降低了额叶挫伤的可能，从而，避免了额叶精神症状出现。②本入路有意打开额窦并利用额窦空间达到满意暴露肿瘤。③术中磨除外侧眶上缘，缩短从一边到肿瘤的距离，特别是在肿瘤基地底位于前床突时、侧方的充分暴露有助于暴露颈内动脉。此外，当大型肿瘤侵犯和视神经、颈内动脉，可以充分利用第2和第3的间隙，减少视神经、颈内动脉的伤害可能，提高了肿瘤切除率。这个入路的缺点：①由于额窦开放不可避免，增加术后脑脊液鼻溢和颅内感染可能：术中严密缝合硬脑膜剔除额窦黏膜、骨蜡密封额窦并关闭额骨骨瓣前，将额骨骨膜反折盖在额窦上并和硬脑膜缝可有效防止术后脑脊液鼻溢。②由于直接的额叶牵拉，无法很好地达到保护嗅神经的目的[6]。③术后额颞部软组织肿胀较明显，常常骨瓣复位欠缺，影响面貌。

额外侧入路的优点主要是：①作者的额外侧入路，取发迹内的皮切口约6cm，可有效地避免面部神经额支的损伤，也避免了颞肌切开导致术后颞肌萎缩。较小的额外侧骨瓣，不仅避免了脑膜动脉损伤和还节省了开关颅时间，也可以避免开放额窦，有效降低由于额窦开放导致的颅内感染的风险。②通过调整的显微镜投影角，可以清楚地暴露颈内动脉和大脑前动脉，增加了对视神经、嗅神经及重要血管的保护，避免重要血管的损伤。③额外侧入路，最大限度地减少额叶内侧的牵拉，使嗅球和筛板密切相贴，使嗅觉神经得到最好的保从而减少了嗅觉神经损伤[6]，即使单侧嗅觉神经损伤，嗅觉功能可用来保持。本入路缺点：此入路的缺点是同侧视神经及视交叉下方的肿瘤显露受限，很容易导致肿瘤残余，因此，应该仔细检查。

总之，我们认为额外侧入路，能够提高肿瘤全切率减少并发症。是鞍结节脑膜瘤切除术的首选手术方法，对鞍上脑膜瘤，应该以MR为基础，结合临床表现，尽快手术;熟悉鞍区解剖和病灶生长规律，选择合适的手术方法，并且熟练的显微神经外科手术技巧，是一个成功的手术和恢复患者视力的关键。

[1] Nakamura M,Roser F,Samii M,et a1.Tuberculum sellae mengiomas: clinical outcome considering different surgical approaches[J]. Neurosurgery,2006,61(5):1019-1029.

[2] Simpson D.The recurrence of intracranial meningiomas after surgicaltreatment[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1957,20(1): 22-39.

[3] Dehdashti AR,Canna A,Witterick I,et a1.Expanded endoscopicendonasal approach for anterior cranial base and suprasellar lesions:Inditions and limitations[J].Neurosurgery,2009,64(4):677-687.

[4] 贾文清,刘磊,林松,等.额外侧入路切除鞍结节脑膜瘤32例[J].中华神经外科杂志,2010,26(5):448-450.

[5] 张明山,于春江,孙炜,等.鞍结节脑膜瘤术中重要结构的保护要点[J].中华神经外科杂志,2008,24(9):656-657.

[6] 沈建康,赵卫国,卞留贯,等.鞍结节脑膜瘤的手术入路和技巧[J].中国神经外科杂志,2007,23(9):646-649.

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1671-8194（2013）20-0115-02