幕上不同重型颅脑损伤术中处理的综合运用

王 镇

（抚顺矿务局总医院神经外科，辽宁 抚顺 113008）

幕上不同重型颅脑损伤术中处理的综合运用

王 镇

（抚顺矿务局总医院神经外科，辽宁 抚顺 113008）

目的 探讨幕上不同重型颅脑损伤术中的处理技巧。方法 对我院2008年1月至2012年12月幕上不同重型颅脑损伤手术治疗56例进行回顾性分析。结果 56例中，恢复良好34例（60.71%），中残9例（16.07%），重残6例（10.71%），植物生存4例（7.14%），死亡3例（5.36%）。结论 对幕上不同重型颅脑损伤结合术前分类和术中情况采用不同手术技巧可取得较好的治疗效果。

重型颅脑损伤；大骨瓣开颅；骨窗开颅；手术技巧

重型颅脑损伤的治疗一直是神经外科重点、难点。我院2008年1月至2012年12月对幕上56例不同重型颅脑损伤结合术前分类和术中情况采用不同手术技巧治疗，效果满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料

本组男38例，女18例；年龄21～72岁，平均45岁。受伤原因：车撞伤34例，高处坠落伤8例，打击伤10例，跌伤4例。入院时情况：伤后30min～4h入院，平均1.5h入院，入院时GCS评分：3～5分15例，5～7分41例，一侧瞳孔散大36例，双侧瞳孔散大8例，去脑强直4例。所有病例均行头CT检查，头CT提示本组病例脑室均明显受压，中线结构偏移0.6～1cm的42例，＞1cm的14例，同侧环池明显受压的10例，同侧环池受压消失的38例，两侧环池受压消失的8例，根据头CT检查情况：我们将其分为以下类型：①单侧损伤为主，对侧无损伤或轻度损伤（如轻度脑挫裂伤或颅内小血肿）33例，其中主侧有颅内血肿的25例，其中硬膜下血肿19例，硬膜外血肿6例，脑挫裂伤28例；其中广泛脑挫裂伤8例；其对侧轻度脑挫裂伤12例，颅内小血肿5例。②单侧损伤为主，对侧中度损伤（如中度脑挫裂伤或颅内血肿较多）15例，其中主侧硬膜下血肿7例，脑内小血肿5例，硬膜外血肿2例，广泛脑挫裂伤12例；其对侧中度脑挫裂伤4例，颅内较多血肿11例，其中硬膜下血肿2例，硬膜外血肿9例。③双侧损伤都重8例，硬膜下血肿6例，脑内小血肿2例，广泛脑挫裂伤、脑肿胀8例；本类CT上脚间池、环池、四叠体池已受压显示不出。

1.2 手术方法

选择血肿量最多，占位效应最明显，靠近脑干最近的血肿或瞳孔散大侧先行开颅手术[1]。①对上述单侧损伤为主，对侧无损伤或轻度损伤（如轻度脑挫裂伤或颅内小血肿）类采取下列手术方法：主侧有硬膜下（外）血肿的25例：大骨瓣设计：先于颞部按画好的切口线做小切口，即切开3cm，乳突牵开器牵开，局部钻一孔，咬骨钳咬开3cm大小的骨窗，有硬膜下血肿的要切开局部硬膜，清除部分血肿，再取额颞顶大弧形切口，切口起于颧弓上缘、耳前1cm，连接上述切口，于耳廓上向后上方延伸至主侧顶结节前、顶骨中线旁2～3cm，然后平行向前至额部发际下，根据术中情况而延长至眉间水平。于顶骨结节附近再钻l孔。用铣刀铣开约8cm×8cm包括额颞顶蝶骨的骨瓣、骨瓣大小可再根据术中颅压情况用咬骨钳适当扩大，咬除蝶骨大翼外1/3，骨窗下方平颧弓水平、颅前、中窝，充分暴露额颞叶下回底部，后达乳头前，前至颞窝及额骨隆突后部，保留额骨隆突及颧突。使额叶前中部侧面与底面，外侧裂及颞叶前极与底面，均获得充分暴露与减压。星状剪开硬膜，剪开外侧裂部分蛛网膜。清除血肿及失活的脑组织。根据情况切除部分额、颞极脑组织。带蒂颞深筋膜瓣连接硬膜减张缝合，根据颅压情况去骨瓣，逐层缝合，硬膜下置引流一枚，另切口引出。对硬膜外血肿可在清除血肿后，硬膜剪一1cm小口探查，如硬膜下无血，脑压不很高，可放回骨瓣。本类中有2例在关颅时出现脑膨出，立即于对侧少量血肿处钻孔探查，发现对侧血肿明显增大，故又于对侧行骨窗开颅血肿清除术。致使脑膨出缓解。另外，本类中还有3例在小切口清除硬膜下血肿时发现有血肿包膜，血肿为急性及慢性硬膜下血肿混合，血肿清除后脑压不高，遂决定骨瓣不扩大。另外，还有2例术中脑膨出，但脑组织质不硬，经扩大骨瓣后有所缓解，但与我们对术前患者情况及头CT情况判断不相符，故又行肺CT检查，发现有大量气胸，遂行胸腔闭式引流术后脑膨出缓解。主侧主要广泛脑挫裂伤的8例；直接做上述大骨瓣开颅，但在剪开硬膜前先于皮下及头皮四周做好缝线以免在剪开硬膜时剧烈脑组织膨出而无法将头皮缝回。迅速清除失活的脑组织。根据脑组织膨出骨窗的高度适当扩大骨窗，以不超出骨窗内缘外0.5～1.0cm为宜。根据情况切除部分额、颞极脑组织。带蒂颞深筋膜瓣连接硬膜减张缝合，根据颅压情况去骨瓣。②对上述单侧损伤为主，对侧中度损伤（如中度脑挫裂伤或颅内血肿较多）类采取下列手术方法：主侧主要硬膜下或外血肿：同上血肿情况的开颅。主侧主要脑挫裂伤的；同上广泛脑挫裂伤情况的开颅。其对侧中度脑挫裂伤或颅内较多血肿：行骨窗开颅：于该侧病变处做直切口6cm，牵开器牵开，颅骨钻一孔，咬骨钳咬骨窗5cm ×5cm，硬膜“十”字切开，清除血肿及失活的脑组织。③对上述双侧损伤类采取下列手术方法：行两侧大骨瓣开颅。其中有血肿的：同上血肿情况的开颅。其中广泛脑挫裂伤、脑肿胀2例：同上脑挫裂伤情况的开颅。

2 结 果

采用格拉斯哥结果分级（GOS）：56例中，恢复良好34例（60.71%），中残9例（16.07%），重残6例（10.71%），植物生存4例（7.14%），死亡3例（5.36%）。死亡者均为双侧损伤都重类，其中广泛脑挫裂伤、脑肿胀2例均死亡；死亡者并有大脑后动脉脑梗死2例。

3 讨 论

随着我国经济的发展，汽车越来越多，火车也在增速，楼房越建越高，因此重型颅脑损伤患者也越来越多。如何有效抢救此类患者，提高其存活者的生存质量，进一步降低此类患者的病死率，是摆在我们神经外科医生面前的一个重要课题。没有完全一样的颅脑损伤，同时，由于重度颅脑损伤变化多端，瞬息万变，因此应根据患者病情的不同情况，采取不同的手术方式。虽然有关的文章杂志已做了大量的探讨，但至今仍有令人不满意的地方，仍需要我们不断的思索和探讨。

重型颅脑损伤预后与颅脑损伤的严重程度、患者年龄、合并伤及手术的时机与方式有关[2]。手术效果取决于手术是否及时和方法适当与否[3]。美国Becker教授主张采用的针对急性幕上单侧颅内血肿和严重脑挫裂伤等重度颅内高压患者的标准外伤大骨瓣开颅术，这种方法在欧美一些国家得到了广泛的应用[4]。但标准外伤大骨瓣手术虽然能够取得短期效果，但不能改善患者长期预后[5]。

我们体会：手术方式应个体化，术前应根据头CT检查情况，将其进行上述分类，按照分类设计好手术步骤及术中拟采用的手术技巧，同时根据术中情况做适时调整，是处理好此类患者的关键。开颅时，对颅内血肿压力较高的患者每当骨瓣翻起之际，因突然减压，常引起血压下降，致使脑血管灌注压骤减，可加重脑缺血、缺氧[6]。而压力容积效应，如原有的颅内压增高已超过临界点，释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降[7]。在压力骤增的转折点上方，少量颅内容积的减少，却能有效地降低颅内压[8]。因此，我们先做骨窗，清除部分血肿，再进行下一步，这样可在较短时间内，迅速部分缓解颅内压，也避免颅内压骤降所带来的危害，为下一步处理争取时间，起到事半功倍的效果。关于是否大骨瓣开颅及去骨瓣问题的探讨：本组手术前是按大骨瓣开颅的切口进行设计皮瓣，但对颅骨是否大骨瓣时尚需根据术前、术中情况决定。而是否去骨瓣也应根据术中情况决定。是否须行减压措施，大多是在手术中作出决定的[9]。如本组中有3例大量硬膜下血肿，术前已脑疝，但在骨窗清除硬膜下血肿时发现血肿周围有包膜，血肿为急性及慢性硬膜下血肿混合，血肿清除后脑压不高，遂决定骨瓣不需扩太大。但我们认为对术前CT示颅脑损伤以脑挫裂伤、脑肿胀为主的，无血肿或有不多血肿的，应直接大骨瓣开颅还是有益的。防止急性脑膨出而使颅内压进一步加重。

术中脑膨出：需要做出合理的判断和处理，处理措施是否得当，将直接影响患者的预后。术中发生急性脑膨出的原因主要有以下几个方面：①术中迟发性颅内血肿是重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出的主要原因。②急性弥漫性脑肿胀也是重型颅脑损伤术中脑膨出的主要原因。③外伤性大面积脑梗死是术中急性脑膨出的又一原因。④低血压、低氧血症致脑缺血缺氧也会诱发术中脑膨出。⑤其他原因：如脑疝时间过长，术中急性肺水肿、神经源性肺水肿、麻醉过浅等也会加重脑肿胀，诱发脑膨出[10]。

此时，要立即用手适当压力压迫，初步分析其膨出的可能原因，再按照所分析的原因处理，处理过程中如仍有疑问，再进一步探讨其膨出的原因，而不能很随意的切除脑组织。实在不妥可复查头CT，查明原因后再进一步处理。对于一些弥散性脑肿胀，仍然没有有效的办法阻止术中脑膨出发生，切除膨出脑组织，强行关颅是最后的选择[11]。本组在关颅时出现脑膨出2例，立即于对侧血肿处钻孔探查，发现对侧血肿明显增大，故又于对侧行骨窗开颅血肿清除术，致使脑膨出缓解。另外有2例因术前病情危重而未行胸X线或CT检查，术中脑膨出，但脑组织质地不硬，经扩大骨瓣后有所缓解，但与我们从术前患者情况及头CT情况判断不相符，故又行肺CT检查，发现有大量气胸，经胸腔闭式引流后脑膨出缓解。因此术前应常规进行胸X线或CT检查是应吸取的教训。

总之，处理重型颅脑损伤不应完全按照固定的模式进行，应结合患者的不同伤情及术中的具体情况，灵活采用不同手术技巧是治疗中的关键。

[1] 胡晞,刘科,许毅,等.重型及特重型颅脑损伤手术治疗的若干问题[J].创伤外科杂志,2005,13(2):107.

[2] 江基尧,朱诚,罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].上海:第二军医大学出版社,2003:220-227.

[3] 只达石,崔世民,张赛.重型颅脑损伤救治规范[M].北京:人民卫生出版社,2002:20.

[4] 惠国桢,吴思荣.重型颅脑损伤诊治进展[J].创伤外科杂志,2005, 7(1):1.

[5] Munch E,Horn P,Schurer L,et al.Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy[J].Neurosurgery,2000, 47(2):315-323.

[6] 王忠诚.神经外科学[M].2版.武汉:湖北科学技术出版社,1998:300.

[7] 吴在德.外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,1984:268.

[8] 陈剑舞,王晨阳,薛毅辉,等.联合内外减压术治疗颅脑损伤合并脑疝的临床研究[J].J Clin Neurosurg,2011,8(6):319-320.

[9] 王忠诚.神经外科学[M].2版.武汉:湖北科学技术出版社,1998:336.

[10] 李朝晖,梁前垒,付红.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的防治[J].中国临床神经外科杂志,2011,16(10):636.

[11] 胡晞,刘科,许毅,等.重型及特重型颅脑损伤手术治疗的若干问题[J].创伤外科杂志,2005,13(2):110.

The Integrated Use of Different Treatment in Severe Craniocerebral Injury Operation Screen

WANG Zhen
(Department of Neurosurgery, General Hospital of Fushun Mining Bureau, Fushun 113008, China)

Objective Study on different scene processing techniques in the operation of severe craniocerebral injury. Method 56 patient with severe craniocerebral injury who operated on my hospital between 2008 and 2012 were retrospectively analysed. Results In 56 cases, good recovery occurred in 34 cases (60.71%), moderate disability in 9 (16.07%), severe disability in 6 (10.71%), vegetative survival in 4 (7.14%) and death in 3 (5.36%). Conclusion The supratentorial craniocerebral injury classification and preoperative and inntraoperative conditions using different operation skills can get better treatment effect.

Severe craniocerebral injury; Big bone flap craniotomy; Bone window craniotomy; Operation skills

R651.1+5

B

1671-8194（2013）20-0066-02