痔瘘病术后便秘辨治18例

秦建峰

（山西省长治市中医院，046000）

便秘是肛肠病术后常见的并发症，是术后继发的一组消化道症状。在进行痔瘘病手术时必须尽可能减少肛门衬垫区上皮即直肠肛管移行上皮的损伤，减轻术后疼痛，维持正常的排便反射，防止和减少术后便秘的发生。术后便秘一旦发生，必须及时处理，避免伤口疼痛加重、肛缘水肿、感染甚至大便嵌顿的发生。现将2012年1月～2013年1月治疗痔瘘病术后便秘18例结果报道如下。

一般资料

18例均为肛肠病术后病人，其中男7例，女11例；年龄18～79岁；混合痔（包括环状混合痔）12例，嵌顿环状混合痔3例，肛裂2例，肛瘘1例。便秘时间最长2年，平均9个月。

诊断标准：符合2005年中华医学会外科学分会肛肠外科学组《便秘症状及疗效评估》标准。观察：①排便困难。②粪便性状。③排便时间。④下坠、不尽、胀感。⑤排便频度。⑥腹胀。术前术后专科检查排除了结肠器质性病变及术后肛门狭窄引起的便秘。

治疗方法

自拟白术生地桃仁汤加减治疗。基本方：白术50g，生地黄15g，枳实10g，桃仁10g，瓜蒌15g，延胡索15g。①气虚血亏型：加黄芪30g，何首乌15g，肉苁蓉15g，郁李仁15g，以益气养血、润肠通便。② 湿热中阻型：加蒲公英30g，黄柏10g，莱菔子15g，杏仁15g，升麻10g，以清肠利湿、降气通便。③气滞血瘀型：加槟榔10g，苏子10g，杏仁10g，以理气开结、化瘀通腑。将所需药物采用中药自动煎药包装机煎好包装，每剂药煎为2袋，每袋250ml，冷藏保鲜备用。早晚各服1次，服前药袋用热水温热至40℃～45℃。1周为1个疗程。

治疗结果

疗效标准：治愈：2天排便1次，便质转润、便时通畅，短期无复发；好转：3天排便1次，便质转润，排便欠畅；未愈：症状无改善。

结果：治疗18例，1个疗程治愈13例，2个疗程治愈3例，5个疗程治愈1例，好转1例，治愈率94.4%。

典型病例

患者，女，55岁。环状混合痔术后便秘，术前有慢性便秘史2年，大便干结难行，临厕努挣乏力，伤口剧痛，纳谷不香，面色萎黄，苔黄腻，脉细弦。证属气虚血亏，湿热中阻，虚实夹杂。治当清肠利湿，降气通便，通络止痛。处方：白术50g，生地黄10g，太子参15g，枳实10g，桃仁10g，瓜蒌10g，延胡索15g，薏苡仁20g，莱菔子15g。服药2剂后自行排出大量粪便，伤口疼痛明显减轻。服上方7剂后，苔黄腻渐化，伤口基本无疼痛，能自行排便。但仍感头晕乏力，便头干。再诊原方去枳实、桃仁、延胡索，加黄芪20g，何首乌20g，肉苁蓉15g。每日1剂，调理3周痊愈出院。

讨论

便秘是由多种疾病引起的一组消化道症状，术后便秘在很大程度上是由于疼痛引起的。一方面由于术后排便时肛门产生剧烈疼痛，使病人恐惧排便而强忍大便，使大便在结肠腔内停留时间延长，水分被吸收，致大便干结，排出困难，一旦大便则伤口疼痛更剧，形成一种恶性循环；另一方面手术刺激了肛门括约肌，使之痉挛引起剧痛，同时影响局部静脉和淋巴回流，局部充血水肿，组织内酸性代谢物瘀积，刺激末梢神经，引起更严重的肛门坠胀感和疼痛。

中医对便秘的认识历史悠久，内容丰富。《内经》对“大便难”的病理、诊断、治疗提出了指导原则；汉·张仲景《伤寒论》将便秘分为“阴结”、“阳结”，主张辨证施治；《神农本草经》载有许多治疗便秘的药物。便秘与肝、脾、肾、肺关系甚为密切，沈金鳌《杂病源流犀烛》说：“大便秘结，肾病也”；《黄帝内经》曰：“肾主五液，开窍于二阴”，脾（胃）主运化传送，大肠的正常传导变化必须依赖肾主津液之濡润和脾胃中气的推动。中气充盛，津液盛，则大便调和。肾虚则津液竭，大便燥结，中气虚传导乏力而气滞，皆可形成便秘。此外，术后便秘又有它的特点，那就是疼痛，手术疼痛导致气机郁滞，肠络瘀阻，进而导致升降失常，传导功能失调而致便秘。治疗上应在滋肾健脾、增液补气、润肠通便的基础上加上调畅气机、通络止痛的药物。

白术生地桃仁汤治疗肛肠病术后便秘的机理：白术补脾益气，为脾脏补气第一要药（《本草求真》），对肠管有双向调节作用，白术“所以妙处，在于多脂”，能使干燥坚硬的大便变软，有良好的通便作用，并不引起腹泻。现代药理研究，白术有促进胃肠分泌的作用，使胃肠分泌旺盛，蠕动增速，大剂量应用作用尤为显著。生地黄滋阴补肾，增津液、润脾土而“长肌肉”（《神农本草经》）。枳实宽中下气，能使胃肠收缩节律增加。白术配枳实为枳术丸，能健脾胃，消气滞，除痞满。桃仁活血化瘀、通经络、缓疼痛，其富含油脂、质地滋润故有润肠通便之功。瓜蒌宽胸利气，增液润肠。延胡索为止痛专药，专治一身内外上下诸痛，能行血中之气滞，气中血滞，和桃仁合用加强活血祛瘀、润肠通络止痛的作用。全方具有滋肾健脾、增液补气、通络止痛、通调大便的功效，按照辨证分型随症加减治疗肛肠病术后便秘，疗效满意，且起效快（一般服药后6～10h通便），无明显腹痛等副作用，顺应性强，可较长时间服用。唯方中有桃仁，孕妇应忌用。