肾盂癌误诊、漏诊分析（附4例报道）

王 鸿 刘 波 李步堂

（南阳市第一人民医院 泌尿外科，河南 南阳 473000）

肾盂癌误诊、漏诊分析（附4例报道）

王 鸿 刘 波 李步堂

（南阳市第一人民医院 泌尿外科，河南 南阳 473000）

目的 探讨肾盂癌的诊断经验，减少误、漏诊率。方法 回顾性分析经治的 4 例特殊肾盂癌患者，并复习相关文献资料。结果 2 例术前影像学报告为肾癌，术后证实为肾盂癌；1例肾盂癌并肾结石患者于经皮肾镜取石术（PCNL）术中发现肿瘤；1例早期未发现肿瘤，追踪复查 1 年余后影像学检查发现。结论 肾盂鳞状细胞癌及较大的肾盂移行上皮癌与肾癌不易区别；彩超可作为肾盂癌早期筛查和随访复查的有益手段；CT平扫、增强或加三维重建可作为肾盂癌与肾癌鉴别的重要参考依据。

肾盂癌；误诊；漏诊

回顾性分析2008年7月至2011年5月在我院就诊过程中出现过误诊或漏诊的4例肾盂癌患者，总结有关肾盂癌的诊断经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组肾盂癌4例，左侧2例，右侧2例；男3例，女1例；年龄42～75岁，平均58.5岁。其中，肾盂移行细胞癌3例，鳞状细胞癌1例；肾盂癌合并肾结石1例。以间断无痛肉眼血尿为首发症状者3例，以发现肾结石后伴发肉眼血尿者1例；4例患者入院时均伴有镜下血尿，1例伴有中度贫血。

1.2 诊断方法

4例肾盂癌患者均行尿脱落细胞学检查，仅1例可疑阳性。1例彩超、CT平扫报告肾肿瘤，但依据血尿症状、肿瘤形态位置等临床经验确立肾盂癌诊断；1例彩超、IVU、CT平扫加增强均报告肾癌，但依据增强CT三期成像特点曾提出肾盂癌质疑；1例依据B超、IVU检查按肾结石行PCNL术，术中发现并取活检证实；1例早期彩超、IVU、CT检查均无明显阳性特征，反复彩超复查1年余始发现肾盂内占位，进一步行IVU等尿路造影证实。

2 结 果

本组4例患者，最终均行术后病理检查证实诊断，其中肾盂移行细胞癌3例，肾盂鳞状细胞癌1例。反馈术前检查，4例尿脱落细胞学检查，仅1例可疑阳性；4例彩超检查，2例误诊，1例漏诊，1例反复复查对比后发现病灶；3例IVU检查，1例误诊，1例漏诊，1例复查后发现病灶；2例CT平扫检查均误诊，其中1例经CT增强检查提示正确诊断。

3 讨 论

3.1 临床表现

肾盂癌最常见症状为肉眼血尿，可达80%～90%，一般为间断无痛全程肉眼血尿，但有血块通过输尿管时，也可引起明显的肾绞痛；少数患者仅有镜下血尿，可伴有腰部钝痛不适；部分患者可同时伴发输尿管或膀胱癌；晚期可出现消瘦、贫血、下肢水肿、骨痛等症状。

3.2 辅助检查

①排泄性尿路造影（IVU）：以往将其作为首选检查方法，表现为肾盂内充盈缺损，外形多不规则，与集合系统管壁相连续，对较小的乳头状移行上皮癌诊断价值大；缺点是[1]，肿瘤较大时不易与肾实质肿瘤鉴别，肾功能不全时显影不良，不能发现肾盂外病变，不能准确分期。本组1例肾盂癌病灶较大，轻度压迫征象倾向肾肿瘤诊断，造成误诊；1例肾结石合并肾盂癌患者，造影显影差，未发现肾盂内占位影像；1例早期肾盂癌患者，经随访复查IVU，证实诊断。②膀胱镜检和逆行肾盂造影：不但能达到排泄性造影的诊断效果，还能观察膀胱病变、输尿管口喷血情况，并能收集肾盂尿液行脱落细胞学检查，增加其准确性。缺点为有创检查，可能插管失败。③肾盂穿刺造影：在排泄性造影或逆行造影失败或无法进行时可选择使用。但作为有创检查，肿瘤沿穿刺通道种植、扩散的可能性比较大，应慎重选择。④超声：典型表现为在积水扩张肾盂腔内见中等或稍低团状回声[2]，其优点为无创、操作简单、廉价；但其分辨率较低，对肿瘤分期分级意义较小，多在筛查时选用。本组4例超声检查，2例误诊为肾肿瘤；1例伴肾结石患者漏诊；1例早期肿瘤较小，未能发现，反复复查后发现。因此，彩超可作为肾盂癌早期筛查和随访复查的有益手段。⑤CT：肾盂癌的特征性CT表现为平扫肿块密度高于尿液[3,4]，低于肾实质，呈低或等密度；肿块主要以肾门为中心外向生长，肾轮廓规则增大，外形大致正常。增强后三期扫描对肾盂癌的诊断价值很大，皮质期的轻-中度强化有利于同肾癌、血块、结石等鉴别；实质期大多数为轻度持续强化与正常肾实质的明显强化相区别，有利于了解病灶的浸润深度；延迟期则密度有不同程度的降低，排泄期肾盂内充满高密度造影剂，可显示肿瘤形成的充盈缺损及肾盂壁的不规则缺损，在很大程度上达到了尿路造影的目的。CTU（三维重建）技术不断进步[3]，其成像效果明显优于IVU，但其费用和技术要求高，有待逐步推广。本组2例患者行CT平扫检查，因肿瘤较大，偏向肾脏一极，均误诊为肾肿瘤，其中1例行增强CT检查，根据三期成像的特点提出肾盂肿瘤可能；另1例患者因早期肿瘤过小，CT不能发现。CT平扫、增强或加三维重建对肾盂癌的检查有独特的优势，并可与肾实质性肿瘤进行鉴别，可作为肾盂癌的重要诊断依据。⑥磁共振成像（MRI）：其软组织分辨力高，多信号特征，有助于综合分析和鉴别诊断；增强时其对比剂几乎没有肾毒性，适合于对碘过敏或肾功能不全者的检查；无电离辐射损伤。缺点是对细小阳性结石的显示不佳，对MRI检查禁忌证者不能使用。⑦尿脱落细胞学检查：是最传统、侵袭性最小的检查，但敏感性较差，对低分级肿瘤的假阴性率较高，可作为参考检查。荧光原位杂交技术，简称FISH，诊断尿路上皮癌总体敏感度约74.7%[5]，显著高于尿细胞学检测，特异度约92.3%，无创、简便易行，是近几年大家关注的热点，但费用较高。⑧输尿管镜和（或）经皮肾镜检查术：优点是可以直接观察肾盂腔内病变，可取活检送病理检查，确诊率高；缺点是“有创”，可能引起肿瘤随尿路扩散或沿穿刺通道种植转移，需慎重选择，但对于高度怀疑的病例，可作为手术前的确诊手段。

3.3 诊断

肾盂癌诊断主要依据无痛全程肉眼血尿病史及影像学检查发现肾盂内占位性病变。但早期肾盂癌较小时，影像学检查不易发现，容易出现漏诊，需坚持反复复查，以免延误病情；肾盂癌晚期，瘤体增大压迫周边肾盂肾盏、侵犯肾实质，容易误诊为肾癌，需行增强CT、CTU、FISH等完善检查，鉴别诊断。长期慢性炎症刺激是肾盂癌发病的重要因素之一，因此对于肾结石伴感染的患者，应考虑伴发肾盂癌的可能，以防漏诊。肾盂癌的最终确诊仍需病理诊断。

[1] 徐朝霞,张学昕,龚雪鹏,等.肾盂癌的影像学分析[J].实用放射学杂志,2008,24(4):509-511.

[2] 张卫兵,陈建,陶晓燕,等.彩色多普勒超声对肾盂癌的诊断价值[J].临床超声医学杂志,2008,10(11):791-792.

[3] 葛芳清,韩希年.肾盂癌多层螺旋CT多期增强扫描诊断分析[J].实用放射学杂志,2009,25(4):522-524.

[4] 李震,胡道予.肾盂癌的影像学表现及价值[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志,2009,1(2):116-119.

[5] 李伟,梁建波,韦华玉,等.应用荧光原位杂交技术诊断尿路上皮癌的临床研究[J].中国癌症杂志,2010,20(1):36-39.

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