知情同意的医学伦理责任

朱丽颖 徐从喆

（天津医科大学总医院，天津 300052）

知情同意的医学伦理责任

朱丽颖 徐从喆

（天津医科大学总医院，天津 300052）

我国《执业医师法》与《侵权责任法》中均明确规定了患者在接受医疗服务过程中享有知情同意权。然而在实际医疗过程中，知情同意仅仅成为了有患者签名的“合同书”，为医师提供程序上的保护。为了更好地处理好医学技术与医学伦理二者之间的关系，应从知情同意的伦理学理论、现实意义及伦理学实践中，探究落实患者知情同意权的原则，行使与履行好医患双方的权利与义务，提高医学伦理学的认知与实践。

知情同意；医学伦理；实践

我国《执业医师法》第26条、《医疗事故处理条例》第11条、《医疗机构管理条例》第33条，以及2010年7月1日开始实施的《侵权责任法》第55条，都有保护患者知情同意权的规定[1]。临床医疗中的知情同意之所以如此重要，就在于它不仅以法律的形式要求医师对患者所要履行的义务，也充分明确了患者在医疗过程中所享有的重要权利，对自主性的强调，对个人选择的尊重在当今时代享有至高无上的地位。然而在实际的医疗过程中，只有28.9%的患者了解医师进行医疗检查的具体目的，55.9%的患者竟然完全不知道医疗检查可能造成的身心伤害[1]，知情同意仅仅成为了有患者签名的“合同书”，为医师提供程序上的保护，这样的结果，使得我们在充分享受医学高科技的同时，不得不引发对医学伦理问题的忧虑与反思，医学技术的进步使许多疾病的研究取得了突破性的进展，极大地提高了人们的健康水平，但同时也带来了许多不可忽视的伦理问题。如何驾驭好医学技术这把“双刃剑”，需要我们在医学伦理中找到理性支撑。

1 知情同意的伦理学理论

1.1 知情同意的内涵

知情同意也称知情许诺或承诺，临床上指在患者和医师之间，当对患者做出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医师必须向患者提供充分的病情资料，包括这种方案的益处、危险性及可能发生的其他意外情况，并以此建立诊疗方案，使患者能自主自由地做出决定，接受或不接受这种诊疗。简单地说，知情同意是指为患者提供其做出医疗决定所必须的足够信息，并在此基础上由患者做出的承诺[2]。

1.2 知情同意的伦理学思想

知情同意包含了知情和同意（不同意）两部分密切关联的、充满伦理学思想的内容。知情是医务人员尤其是医师，向患者和家属提供与患者疾病有关的医疗信息与资料，并帮助他们理解这些信息，以提供他们做出决定的技能。在知情阶段，核心的问题是要让患者真正知情。同意是知情的另一方面，在医疗实践中，同意意味着在患者身上进行的所有治疗、检查均须获得患者的准许与同意。知情是同意的前提，同意是知情的结果。知情同意中的自主与自愿原则最为重要，它是建立在患者自主自由基础之上的知情同意，这就意味着必须排除一切与自主自愿相对抗的强制因素，如欺骗、暗示、权威意志、强迫等[3]，只有这种意义上的同意才是完全的、自由的、真正的同意，是理智而慎重选择的同意。

2 知情同意的现实意义

2.1 知情同意是医学人道主义的重要体现

医学人道主义一直就是医学界坚持的最基本的道德思想，然而近些年来，在医疗被不断推向市场的过程中，医学人道主义似乎被医学界逐渐淡忘，知情同意的法律规定与实施，为医学人道主义向伦理学回归提供了保障与依据。①知情同意体现出对患者生命的尊重。生的权利是人的基本权利，生命的价值是至高无上的，医师的职责不仅仅是帮助患者消除疾病，维护生命，更重要的是要发展生命、完善生命，逐步实现从生物医学模式，向生物社会心理医学模式的转变。②知情同意体现出对患者人格的尊重。尊重患者的意志是医学人道主义的重要体现，医师不能只按自己认为的最好方式向患者提供信息，还应考虑患者的感受和愿望。患者身患疾病，在人际关系、医患关系中常处于劣势地位，对涉及自身人格的行为很敏感，知情同意使医务人员能够设身处地为患者着想，尊重患者的人格。③知情同意体现出对患者平等权利的尊重。任何人都不能代替别人活着，患者有权知道医师将要在他身上做什么，有权决定是否接受，知情同意使医患模式从主动-被动型逐步向引导-合作型、共同参与型转变，医患双方地位更加平等。

2.2 知情同意将逐渐打破医患之间的信息不对称，增强对医疗行为的约束

长期以来，医师视医疗信息为机密，特别是涉及医疗费用、医疗方法、潜在的危险等遮遮掩掩，认为让患者知道的越多麻烦越多。医疗信息的严重不对称，使本已处于弱势的患者面临更加不利的局面，也削弱了医患之间的信赖感。知情同意原则可望打破医患之间的信息不对称，把医疗服务中的费用、治疗方法、方案利弊充分告知患者，帮助他们建立适宜的代价评估体系与选择能力，保障患者的决定权，同时也增强对医务人员的行为约束。

2.3 知情同意促进医患之间沟通，有利于建立良好的医患关系

我们必须承认，医疗风险是永远存在的。在医学技术不断进步的过程中，临床误诊率不仅存在，而且依然保持着一定的百分比[4]。知情不光是要让患者知道病情，还要让患者知道疾病治疗中可能出现的情况，知道医疗风险的客观性与医师能力的有限性，加深对医务人员的理解，有利于在意外面前，采取较为客观的态度，而不应仅仅成为具有患方签名的契约书和医师推卸责任的借口。医学界希望通过知情同意这一原则的实施，重新建立一种崭新的医患关系。

3 知情同意的伦理学实践

3.1 知情同意要体现出对患者的尊重原则

1948年世界医学会在《日内瓦宣言》中特别强调：对于人的生命，自其孕育之始，就保持最高度的尊重。在尊重人权、保护人权的当今社会，患者要求获得知情同意的权利，了解自己的病情，做出适当决定，这无疑是一种进步。对患者来说，受到医务人员的尊重是一个绝对无条件的道德权利，对医务人员来说，尊重患者是一个绝对无条件的道德义务。因此医务人员在与患者的交流中，一定要体现出对患者的尊重原则，医患充分沟通、情感正性交流和精神鼓励，对患者康复的重要性不亚于用药和用刀[5]。医务人员言行举止端庄、服务态度热情、倾听患者细致耐心，告知病情关怀、鼓励，恰到好处，尽可能少用专业术语，多使用通俗易懂的词汇，往往能使患者产生信赖感和亲切感，可以拉近与患者的距离，减轻患者的心理负担，不仅可以帮助患者进行理智的思考与审慎的选择，而且有利于治疗。

3.2 知情同意要体现出对患者的不伤害原则

不伤害包含两个方面：①行为动机的不伤害。医疗行为是一个“多元函数”，它集检查、诊断、治疗等一系列过程于一体，其中的致害因素错综复杂，有时候医务人员能够预先知道将会带来的伤害，比如手术或治疗所伴随的躯体伤害，有时候，医务人员根本无法预料可能的伤害，比如新药可能带来的不良反应，有时候医务人员经过努力可以避免或者杜绝伤害，有时候伤害会超出医务人员的控制能力范围，因此，不伤害原则要求医务人员以高度负责的态度，选择不给患者带来伤害或者伤害最小的治疗方式，这不仅是一个技术问题，也是医务人员的道德底线。②病情告知的不伤害原则。妥善的治疗需要医师与患者对病情进行有效的沟通，但是临床上经常遇到完全的病情告知会影响正常医疗的情况。如椎间盘突出的患者，手术后可能会产生截瘫，医师如不告知，一旦发生此并发症，很容易发生纠纷，如果告知实情，又会造成患者的恐惧心理，因此，医师需要采取因人而异的原则、保护性原则、不伤害原则，在向患者或家属告知病情时，要从具体的年龄、知识、病情、家庭等情况出发，使其知情达到最佳效果。

3.3 知情同意要体现出对患者的有利原则

在中国古代，医学被称为“仁术”，医师被赞誉为“仁爱之士”，一方面将仁爱之心作为医者应具备的应有品质，另一方面使仁爱之心逐渐成为中华民族美德的重要部分，成为中国医学道德的支柱之一，因此，知情同意要做到道德上最大的“善”，最大限度地保护患者的生命和健康[6]。我们知道，临床上任何技术与方案都是有利与有伤的综合体，有时候可能越是有利的治疗，伤害就越大，这就需要行使爱人之善的医师在选择诊疗方案时，要“以患者为中心”，要从患者的长远利益和根本利益出发，有责任和义务选择另患者痛苦最小、耗费最少、安全程度最高，同时又保证效果的最有利的诊疗方式，以最小的代价获得最大的效果。

3.4 知情同意要体现出对患者的公正原则

医疗的公正性是一种医疗道德情感，它要求医务人员在医疗活动中敢于主持公道，对于人类的生命尊严敢于坚持[7]。医学面对的是群体，是每一个社会人，因此在医疗实践中，医务人员要秉承公正的原则，“勿以善小而不为，勿以恶小而为”是尊重每一个个体生命的道德要求。①对不同性别、年龄、阶层、具有不同身份的患者，要同样对待，特别是在基本医疗服务方面，应力求做到人人享有平等的权利，以同样的服务态度、医疗水平对待有同样医疗需要的各类患者，不能因为医疗以外的其他因素而干扰了医务人员的道德标准。②不能以营利为目的而歪曲病情信息，夸大医疗需求、简化医疗程序、误导患者选择。③不能以规避医疗风险为借口，对患者进行不切实际的检查与化验，夸大手术风险与并发症、回避疑难重症患者，损害患者公平医疗的权利。

3.5 知情同意要体现出患者的自主性原则

所有生命个体都是平等的，都具有不可替代的道德价值。然而，在医患关系中，尽管存在理想上的平等，但医务人员拥有医学知识，而患者对此却一无所知或一知半解，这个事实造成了医患双方实际上的不平等，正是这种不平等，才促使医务人员要尊重患者的自主权[8]。因此，医务人员必须遵照医学伦理学的道德准则对患者尽其义务：①医务人员要依据客观事实，实事求是地向患者提供医疗信息，使患者在充分理解与知情的情况下做出理智和真正的同意，不能有欺骗、暗示、权威意志、强迫等因素参杂，影响患者的自主决定。②患者有权利对在其自身所实施的诊断、治疗方案做选择，虽然患者需要医师治疗，但在法律和伦理上，只有患者有权决定是否实施或终止医疗方案。③倘若患者做出的自主决定不利于健康，医务人员应晓之以理，耐心说服，因为患者毕竟是弱者，由于能力不足，可能在面对不同的方案时难以做出正确的决定，医师有义务提供必要的帮助。④鉴于目前医疗纠纷增多，很多医师只采取提供治疗方案，完全由患者自己选择的办法规避医疗风险，这使知情同意的自主性走向极端，不但违背了知情同意的初衷，更让医学人道主义蒙羞。

知情同意原则打破了我国千百年来以父权为主导的父子型医患关系模式，取而代之的是以尊重生命，保护健康、维护自身权利为旨归的新型医患关系模式。但是由于长期受到传统儒学观念的束缚，知情同意原则目前仍然只是处于道德权利的状态中，实施起来并不简单，因此，需要我们在实施的过程中，坚持“依法治医”和“以德治医”相结合的原则[9]，加强医务人员的道德教育与道德自律，保证国家法律、法规与社会舆论的有效监督，增强民众认知水平的提高与维权意识的觉醒，只有这样才会使我们的知情同意原则逐渐转化为现实权利，发挥出积极的作用。

[1] 潘传德,卢祖洵.不同科室患者对医疗检查认知的情况分析[J].中华医院管理杂志,2010,26(6):444-446.

[2] 何伦,王小玲.医学人文学概论[M].南京:东南大学出版社,2002: 57.

[3] 何伦,王小玲.医学人文学概论[M].南京:东南大学出版社,2002: 58.

[4] 邵晓莹.医疗风险与医疗纠纷[J].医学与社会,2001,14(5):45-47.

[5] 暴树生,师新宇.落实医院人文关怀的探讨[J].中华医院管理杂志,2010,26(9):717-718.

[6] 赵丽,王良滨.医学伦理学教学中讲授知情同意应注意的两个问题[J].科教文汇杂志,2010(3): 133-134.

[7] 王岳.论医疗正义[J].法律与医学杂志,2007,14(2):12

[8] 李本富,李曦.医学伦理学十五讲[M].北京:北京大学出版社,2007: 53.

[9] 杨芳.患者知情同意权的伦理和法律问题[J].中国医学伦理学, 2001,14(4):15-27.

The Medical Ethics Responsibility of the Informed Consent

ZHU Li-ying, XU Cong-zhe
(Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300052, China)

The patient’s right of being informed consent are clearly defined in the “Law on Licensed Doctors of the P.R.China” and the “Tort Liability Law of the P.R.China", while receiving medical services. However, in the actual process of medical, this right becames a patient-sign-agreement only, providing doctors with procedural protection. In order to handle the relationship of the medical technology and medical ethics better, we should explore the implementation of patient’s right of being informed consent principle, exercise and fulfill the rights and obligations of both doctors and patients, improve medical ethics cognition and practice, based on being informed consent ethical theories, practical significance and ethical practice.

Informed consent; Medical ethics; Practice

R-052

：C

：1671-8194（2013）06-0016-02