原发性肝癌的外科治疗进展

蒋 扬

（曲靖市第一人民医院肝胆外科，云南 曲靖 655000）

原发性肝癌的外科治疗进展

蒋 扬

（曲靖市第一人民医院肝胆外科，云南 曲靖 655000）

目的 探讨原发性肝癌的外科治疗手段。方法 对原发性肝癌的外科治疗手段做一综述。结果 肝部分切除术、肝移植术及局部治疗使原发性肝癌的治愈率和长期生存率得到明显的提高。结论 外科手术切除仍是治疗肝癌的首选及最为有效的手段。

原发性肝癌；外科治疗；肝切除；肝移植

原发性肝癌是常见的消化系统恶性肿瘤，据统计全世界每年新发肝癌患者约为60万，居恶性肿瘤第5位。而我国每年新患肝癌人数约占世界新发肝癌人数的55%，发病率已超过50/10万人，肝癌已成为影响国人健康的第2大肿瘤。原发性肝癌的治疗是以外科手术治疗为主的综合治疗，手术治疗包括局部肝部分切除术和肝移植，随着外科治疗技术的不断提高，原发性肝癌的治愈率和长期生存率也有明显的提高。

1 肝切除术

1.1 术前评估

肝切除术能最大限度地完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤；最大限度地保留正常肝组织，降低手术病死率及手术并发症。因此对于术前的选择和肝脏储备功能的评估是肝癌手术治疗的关键点。对肝脏储备功能评估通常采用Child-Pugh分级和吲哚氰绿（ICG）清除试验。

Child-Pugh评分被认为是肝功能分级的金标准[1]。但事实上Child-Pugh评分远不能充分、真实反应肝脏的储备功能及肝脏对手术切除的耐受度[2]并且有其一定的局限性，选择性肝切除患者的Child-Pugh评分大多为A级，但其术后仍有肝功能衰竭和死亡的病例报道。研究发现，我国大多数肝癌患者合并乙型肝炎相关性肝硬化，肝硬化的严重程度有轻重之分，而肝功能Child-Pugh分级并不能完全反映肝硬化和门静脉高压的严重程度，部分Child-PughA级的患者可能已经出现严重肝硬化和肝功能损害[3]。

吲哚氰绿15min潴留率（ICG15）同样是常用的肝储备功能评估方法。ICG一定程度上反映肝储备功能。对于中晚期HCC，一般Child-Pugh为A级、HVPG（肝静脉压力梯度）＜12mmHg且ICG15＜20%代表肝储备功能良好且门静脉高压在可接受手术范围。

肝脏体积是评估肝切除术患者肝脏储备功能的有效且简便的方法，对于肿瘤直径＞3cm的肝癌，可以采用CT和（或）MRI扫描，计算预期切除后剩余肝脏的体积，即标准残肝体积（SRLV）。其对预测患者术后发生肝功能损害的程度及避免患者术后发生肝功能衰竭有重要的临床指导作用。研究表明余肝体积须占标准肝体积的40%以上，才可保证手术安全。孙惠川等[4]的临床经验表明，对于硬化的肝脏，标准化余肝体积（SFLV）必须＞250mL、余肝体积占标准化全肝比例（SFLVR）必须＞35%。

因此，肝癌切除术前对肝脏功能Child-Pugh分级、ICG评估、肝硬化的严重程度以及余肝体积测定这几个方面进行综合评估肝脏储备功能，才能在提高手术的安全性的同时又尽可能提高肝癌切除率。

1.2 手术方式的改进

肝切除术目前仍是肝癌治疗最有效的方法，因此对于可切除的肝癌来说，手术仍是首选[5]。小肝癌的手术切除率高达80%以上，手术病死率下降至2%以下。但是手术的根治程度对其术后复发的影响尤其重要，复旦大学肝癌研究所提出原发性肝癌的三级根治切除标准,认为所应用的根治标准越严格，其获得的预后越好，按较高级别的根治切除标准实施手术和加强随访，将提高肝癌切除术的疗效。其中切缘距离问题一直受到广泛争议。很多研究者提出切缘＞1cm 才可以达到根治性的切除。袁爱军[6]通过对544例肝癌切除患者进行分析，认为小肝癌切缘1cm以上，大肝癌2cm以上是比较安全的切缘。王义[7]认为切缘距肿瘤距离应＞0.5cm，但某些紧贴或压迫大血管的肿瘤，切除时无距离可让，如果肿瘤有包膜，紧贴包膜的切除也可达到阴性切缘。但是，最新的研究证实,即使切缘距离肿瘤较宽，也不能防止肿瘤由静脉癌栓播散，因此，1cm不应作为切缘的标准。李强等[8]对2000多例进行过肝癌切除术的标本进行了切缘与肿瘤关系的研究分析，研究结果表明，在残余肝脏肝功代偿允许的条件下，不应以牺牲大量有功能的肝组织来追求切缘大小，而是应该按解剖结构以肝段为单位行肝切除；若患者术前肝功能欠佳，则更应当全面综合考虑，争取达到最佳的手术治疗效果。Matteo同样认为以解剖结构行规则的肝段切除是实现切缘阴性的最有效方法[9]。

2 肝移植

目前，在我国对于肝癌进行肝移植手术多是作为补充治疗，用于无法手术切除、不能进行微波消融和TACE治疗以及肝功能不能耐受的患者。目前国际上常用肝移植标准有Milan标准、UCSF标准、Pittsburgh标准。目前国际上主要采用Milan标准作为肝移植指标。多项研究表明按此标准进行肝移植术后获得5年生存率达82%,这已经接近肝移植治疗肝脏良性病变的疗效[10]。许秋然等[11]对肝移植术与肝切除术治疗原发性肝癌的meta分析结果显示，肝移植组3年、5年生存率、5年无瘤生存率均高于肝切除组，而复发率则明显低于肝切除组，研究认为肝移植术治疗肝癌的远期生存率及复发率可能优于肝切除术。

但是由于患者发病时间不同，供肝数量有限，治疗价格昂贵等诸多因素，使大多数患者无法严格按肝移植标准施行手术治疗。然而选择肝切除则可使相当一部分患者长期不出现肿瘤复发，同时还缓解了肝源短缺的问题。因此对于可切除的肝癌患者，可将肝切除与术后补救性肝移植有机结合，以避免患者在等待肝移植过程中由于肿瘤进展而失去肝移植机会。

3 局部治疗

由于大多数肝癌患者在确诊时已达中晚期，失去了手术机会，因此，尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但据统计仅有约20%的患者适合手术治疗。因此局部治疗成为肝癌治疗的另一重要手段。局部治疗适用于如肝功能差不能耐受手术者；肿瘤靠近大血管切除有相当困难者；肿瘤复发或门静脉癌栓形成、年龄较大、全身情况不佳等不能手术者。多项研究表明局部能使相当一部分患者的症状减轻、生活质量改善和生存期延长。局部治疗包括经动脉途径:动脉栓塞（TAE）、动脉灌注化疗（TAI）、栓塞化疗（TACE）；以及经皮途径：无水酒精注射（PEI）、射频消融（RFA）、微波消融（MWA）等治疗[12]。其中肝动脉栓塞化疗（TACE）目前是不能切除肝癌的首选方法，尤其是对肝癌多发、肿瘤滋养血管丰富者疗效肯定。文献报道术后TACE可提高肝癌患者的无瘤生存率对肿瘤生长快、包膜不完整、有子灶或门静脉分支内有癌栓者，术前TACE有一定的价值。另外，对特殊部位的肝癌或巨块型肝癌，术前TACE能使一部分肿瘤缩小，有获二期切除可能。术后TACE对预防复发或早期发现残留子灶有一定的帮助。

局部治疗与常规手术治疗比较，具有创伤小、恢复快、并发症少的特点，但是这些治疗与手术相比较，多数为非根治性方法，治疗后难以将癌细胞彻底消灭，因此，手术还是治疗肝癌的最重要手段。对于可切除的肝癌优先选择手术切除，不能片面强调局部微创治疗，否则可能会使患者失去根治性切除的机会，影响疗效，或致使残余癌细胞生长更为活跃，发生转移，反而给患者带来更大的创伤。

随着新的技术、新的治疗手段不断运用于肝癌的治疗中，并取得了明显的效果，但是外科手术切除仍是治疗肝癌的首选及最为有效的手段。对于肝癌的研究，我们将以循证医学为依据，不断探索更为科学有效的综合治疗模式。

[1] 任贵兵,钱崇宽,赵端仪,等.D-山梨醇清除率法补充吲哚氰绿潴留率和Child-Pugh分级评估肝储备功能[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15(4):271-273.

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[12]钦伦秀.肝癌治疗的现状与趋势[J].癌症进展杂志,2005,1(3):4-7.

The Surgical Treatment of Primary Liver Cancer Progress

JIANG Yang
(Department of Hepatobiliary Surgery, the First People's Hospital of Qujing, Qujing 655000, China)

ObjectiveTo explore the surgical treatment of primary liver cancer means.MethodsThe surgical treatment for primary liver cancer means application was introduced in this paper.ResultsHepatic resection, liver transplantation and local treatment of primary liver cancer to cure rate and longterm survival rate are obviously improved.ConclusionSurgical resection is still the first choice of treating liver cancer and the most effective means.

Primary liver cancer; The surgical treatment; Hepatic resection; Liver transplantation

R735.7

：A

：1671-8194（2013）06-0035-02