子宫内膜种植直肠前壁病例1例

赵雪松

（辽宁省阜新市现代女子医院，辽宁 阜新 123000）

子宫内膜种植直肠前壁病例1例

赵雪松

（辽宁省阜新市现代女子医院，辽宁 阜新 123000）

子宫内膜种植；直肠前壁

1 病例简介

患者，女性，46岁，以“下腹部剧痛2d”于2010年8月13日收住院。患者2d前无明显诱因下腹部剧痛，当时去医大一院检查发现盆腔包块。追问病史，患者右下腹部隐痛1年余，无规律性。当时行彩超检查未见异常。患者病来伴恶心无呕吐，偶有乏力，无发热，无腰骶酸痛，无异常阴道流血，白带无异常，无接触性出血，饮食睡眠良好，二便正常，体质量未见明显下降。既往史：2005年因子宫肌瘤行腹腔镜下子宫次全切除术，无其他病史，无过敏史。孕3产1人流2次。妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，黏膜无充血，分泌物量少，色白，无异味。宫颈肥大，表面光滑，未触及子宫轮廓。右附件可触及一鸡卵大小包块，触痛（+），左附件未及明显异常。辅助检查：阴式彩超（医大一院，2010年8月11日）：宫颈大小约3.33×4.35 ×3.98cm，宫颈右后方见不均质低回声，大小约5.26×3.83cm，周边可见条状血流。左卵巢大小约2.73×1.91cm.盆腔见液性暗区，深度约1.83cm。超声提示：①宫颈右后方不均质低回声包块；②盆腔积液。盆腔增强CT：①右附件区囊实混合性占位，实性为主，性质待定。②子宫外形似不完整，子宫壁较厚。请结合临床病史。③盆腔少许积液。纤维结肠镜：所见大肠黏膜未见异常。胃、十二直肠镜检查：①隆起糜烂性胃炎；②十二指肠球炎。肿瘤标志物：CA125：1917u/mL，余未见异常。2010年8月18日于全麻下行开腹探查术，术中见双附件大小形态正常。右附件区可见一肿物，形状不规则，质硬，似多个平滑肌瘤融合而成，与直肠前壁关系致密。余盆腔未见明显异常，行盆腔肿物切除术+宫颈残端切除术，切除标本送冰冻回报为良性。蒸馏水、生理盐水依次冲洗盆腹腔。术后予抗炎、补液及对症治疗，术后第2天（2010年8月20日）复查CA125：653.9u/mL。术后第5天（2010年8月23日）复查CA125：539.7u/mL，患者无不适，恢复良好要求出院。术后石蜡病理诊断：①子宫内膜异位症；②慢性宫颈炎。出院后电话随访：2010年9月14日复查CA125：113u/mL；2010年12月4日复查CA125：13.06u/mL。

2 讨 论

2.1 子宫内膜异位症是一种活性病灶，主要是由于女性的体内的内膜组织在经期的时候，在发生经血倒流的情况时，这些组织就会随着倒流的到达腹腔，并且在腹腔的一些部位发生黏附，有的内膜组织甚至是种植在腹腔并且进行了繁殖，最终成为具有分泌激素能力和反应能力，有新生血管的新生组织。发生在80%～90%的妇女中的经血逆流是一种较为常见的生理现象，那么为什么只有一小部分（10%左右）的妇女出现了子宫内膜异位症？Sampson学说对此现象也无法做出有力的解释。今年内有很多学者对此现象进行了研究，其中郎景和教授在研究的过程中发现：女性身体的免疫机制对于子宫内膜异位症的发生具有重要的作用，从内膜组织的定位到内膜组织发生黏附再到内膜组织在腹腔内进行繁殖，免疫系统都对其产生巨大的影响作用。比如，在免疫系统趋势因子的作用下，患者的腹腔内的白细胞以及巨噬细胞被激活不断生长，在这些趋势因子中IL8、RANTES及MCPI等较为重要。另外还有可能是遗传性因子和环境因素的共同作用，由多基因或多因素遗传。

2.2 子宫内膜异位症在B超检验时不容易发生病变征象，难以在手术前明确诊断，导致术前的诊断率比较低，尤其是子宫腺肌症，其常常没有较为明显的临床表现。

误诊原因主要归结为两个方面：①由于忽视了女性患者由于存在月经周期，子宫内膜异位症的病史信息以及患者的症状和查体的体征都会随着月经周期的出现形成规律性的周期变化，导致查体和病史的信息不够准确和完整。②在临床上有许多患有子宫内膜异位症的患者并没有明显的体征以及特殊表现，如果只是依靠仪器进行检查，对患者做出诊断存在很大的风险。目前临床上，对子宫内膜异位症的确诊，还是靠病理检查，只要是在病灶的处切片中找到了子宫内膜的腺体以及间质，就可以确诊了。但是，由于病理表现差异很大，病理检查存在误诊的可能，特别是对于卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断，由于以为的子宫内膜长期被囊内的液体进行压迫，使得内膜组织的皮质萎出现缩，导致内膜的上皮比较容易脱落和破坏，比较容易错误的诊断为卵巢血肿或卵巢黄体囊肿。还有，因为时间较长的慢性炎症，导致取材困难，使得正常的组织和发生异位的子宫内膜的囊壁分界变得不清楚，在进行手术时，不能够有效完全的将病变组织与正常组织剥离，或者是在病理取材的过程中由于病变的囊壁无法辨认，而把正常的黄体囊肿壁或是患者的卵泡当做病变的囊肿拿出来。因此，不管是进行病理诊断还是临床诊断和治疗都必须要与患者的病史、症状和体征以及相关影像学检查的资料结合起来，综合判断做出最后结论。同时，在为患者进行病理学的诊断时必须要将患者手术中出现的情况作为参考，尤其是要注意对子宫内膜异位囊肿要多个地方取材切片的观察，除此之外，还应当和人体的囊腺瘤、黄体部位的囊肿和卵巢滤泡的囊肿等疾病进行仔细的区分。应当注意的是外因子宫内膜异位形成囊肿时，容易被误诊是巴氏囊肿。尤其是在手术冰冻切片诊断中，应当注意将分化良好的腺癌与输卵管子宫内膜异位正和子宫直肠窝子宫内膜异位症进行区分和鉴别。在进行手术冰冻切片取材时要与患者的病史信息相结合，参照病史内容，及时多的进行切片取材，如果不能做出确诊，就需要进一步的作免疫组化检查来协助做出确诊。

2.3 临床实验室检查

肿瘤标志物CA125普遍升高，其机制为：子宫内膜细胞返流至腹腔，刺激腹膜体腔内皮细胞发生生物化学改变，产生较多的CA125；子宫内膜异位症伴随着炎性反应，促进CA125从病变部位脱落，从而导致体液中CA125浓度升高。但此病例中CA125达到1917u/mL，在临床上极少见。也容易误诊。

2.4 在此病例中如果术中认真冲洗盆腔，就会减少此类病例的发生。因此在手术治疗子宫内膜异位症时，术中冲洗是不可缺少的环节，也是预防此类疾病的关键。

R711.71

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：1671-8194（2013）06-0290-02