郭会卿教授治疗银屑病关节炎经验

曹玉举

(郑州中医骨伤病医院，河南郑州450016)

郭会卿教授，河南中医学院主任医师、硕士生导师，河南中医学院中医风湿病研究所所长，河南省中医院风湿骨病科主任，河南省教育厅学术技术带头人，河南中医学院省级精品课程《中医骨伤科学》建设负责人，出身于中医世家，为白马寺平乐郭氏正骨传人，先后师从于郭维淮、李振华、朱良春等国医大师，从事中医骨伤风湿病临床教学及科研工作30 a余，对于银屑病关节炎的诊治经验丰富。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，现将郭老治疗银屑病关节炎经验介绍如下。

1 病因病机

银屑病关节炎是一种与银屑病相关的炎性关节病，关节炎可出现在皮肤表现之前或之后，具有类风湿关节炎和血清阴性脊柱关节炎两者的特点。因其皮疹处有银白色鳞屑，状如蛇皮，抓破后基底部有点滴状出血，如匕首所刺之状，故中医学称之为“蛇风”“白疕”“疕风”。《外科大成》曰:“白疕，肤如疹疥，色白而痒，搔起白庀，俗呼蛇虱。由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。”认为该病是由于营血亏虚，感受六淫，客于肌肤关节，肌肤营卫失和，气血不畅，瘀滞于肌表而化热，从而出现丘疹、红斑;气血瘀滞，肌肤失养，则见皮肤干燥，出现银白色脱屑;气滞血瘀则不通，故见关节、肌肉疼痛。郭老指出:银屑病关节炎主要病机是血热、血燥、血瘀，血瘀伴随整个疾病过程，而皮损的不同分型均以血热或血燥为主;另外，血热可进一步发展为火毒，出现高热、斑丘疹、脓疱等。

1.1 寻常型银屑病关节炎

病机为阴虚血燥，是由于机体营血不足，或感受燥邪耗伤机体津液，导致阴血不足，肌肤失于濡养，出现肌肤干燥、脱屑;血虚生风，则出现皮疹、瘙痒。常于秋冬季节多风多燥时症状加重，夏季多湿时症状缓解。

1.2 红皮型银屑病关节炎

活动期病机为湿热蕴结，是由于感受湿热之邪，导致水液运化失常，湿热蕴阻于肌肤不得宣泄，出现皮肤红斑、水肿、瘙痒。该型于夏季多湿热时易加重，秋冬季节症状缓解。稳定期病机为风热血燥，是由于感受风热之邪，或感受热邪，血热生风生燥，郁积于皮，呈光皮样红色皮肤。

1.3 脓疱型银屑病关节炎

病机为火毒炽盛，是由于感受热毒，壅遏于肌肤，气机不畅，汗液疏泄不利，发为脓疱。大多急性起病，易发于暑夏季节。

2 辨证分型论治

2.1 寻常型银屑病关节炎

多于秋冬季节加重，夏季缓解，是最常见的一种银屑病关节炎。症见:肢体关节疼痛，皮肤表现多以淡红色或鲜红色的丘疹或斑丘疹为特点，境界清楚，表面覆有干燥的多层银白色鳞屑，皮损不扩大，或有少数新发皮疹，皮肤干燥，可伴有头晕眼花、面色白，舌质淡，苔薄，脉濡细。郭老将其辨为阴虚血燥型，治疗以养血润燥为主。常用方药物组成:当归20 g，丹参20 g，鸡血藤30 g，生地黄20 g，赤芍、白芍各 20 g，川芎 12 g，秦艽 15 g，牡丹皮 12 g，防风15 g，麦冬15 g，玄参15 g，白鲜皮12 g，蛇蜕6 g。方中丹参、鸡血藤、当归、川芎、赤芍、白芍、生地黄养血活血通络，秦艽、牡丹皮、麦冬、玄参滋阴清热润燥，防风、蛇蜕、白鲜皮祛风止痒。加减:新鲜皮疹增多、色红，皮损加重，加青黛6 g、生槐米15 g;关节疼痛剧烈，加延胡索20 g;关节刺痛，舌质暗、有瘀点，加虎杖15 g，穿山甲15 g。郭老指出:寻常型银屑病关节炎多由于阴液不足、血液化生乏源、血虚生风生燥所致，以虚证为主，养血活血则“血行风自灭”，滋阴养血则润燥，正如《内经》所言“正气存内，邪不可干”，治疗时以扶正为主。

2.2 红皮型银屑病关节炎

活动期多于暑夏多雨季节加重，秋冬季节减轻。症见:肢体关节肿胀、酸困疼痛，皮肤大片弥漫性潮红、浸润、肿胀，或表面覆有大量麸样的鳞屑，多于寻常型进一步发展或脓疱型消退后出现，可于手、足部见少量脓疱，伴体倦乏力、纳呆食少、身体困重，舌质红，苔黄腻，脉滑数。郭老将其辨为湿热蕴结型，治疗以清热利湿、和营通络为主。常用方药物组成:丹参 20 g，牡丹皮 15 g，鸡血藤 30 g，萆薢 30 g，苍术15 g，生、炒薏苡仁各 20 g，黄柏 15 g，茯苓 15 g，泽泻 12 g，泽兰 12 g，滑石 20 g，车前草 20 g，通草15 g，紫花地丁15 g，金银花10 g。方中丹参、牡丹皮、鸡血藤活血通络，紫花地丁、金银花清热解毒，萆薢、生薏苡仁、炒薏苡仁、茯苓健脾利湿，滑石、车前草、通草、泽兰、泽泻清热利湿。加减:大热、大汗、脉洪大，加石膏20 g、知母15 g;关节肿痛甚，加延胡索20 g;瘙痒明显，加防风15 g、白鲜皮12 g。郭老认为:活动期的红皮型银屑病关节炎表现为关节疼痛，皮肤潮红、浸润、肿胀，乏力，纳呆食少，属正虚邪实之象，根据急则治标的原则，治疗主要以祛邪为主兼扶正。

稳定期症见:光皮样皮肤，肤色焮红，瘙痒，无水肿，伴怕热、大便干、小便黄，舌质红，苔黄，脉数。郭老将其辨为风热血燥型，治疗以凉血清热润燥为主。常用方药物组成:生地黄20 g，当归15 g，地榆12 g，生槐米20 g，赤芍 15 g，青黛 9 g，牡丹皮 12 g，地骨皮 12 g，紫草 12 g，丹参 20 g，鸡血藤 20 g，石斛15 g，玉竹12 g。方中当归、丹参、鸡血藤养血活血通络，地榆、生槐米、青黛、紫草清热凉血解毒，赤芍、牡丹皮、地骨皮凉血活血，生地黄、石斛、玉竹滋阴润燥。加减:口苦、心烦，加栀子9 g、黄芩6 g;口干，加玄参15 g;大便干，加大黄9 g;小便黄，加车前草15 g。郭老认为:稳定期的红皮型银屑病关节炎表现为肤色焮红，瘙痒，大便干，小便黄，舌红，脉数，属正虚邪实并重之象，治疗时应扶正祛邪兼顾，不可偏颇。

2.3 脓疱性银屑病关节炎

大多急性起病。症见:肢体关节疼痛，常伴有全身不适、弛张热，皮肤初起为炎性红斑，进而出现脓疱，部分融合或增大溃破呈片状脓液，伴心烦、咽干痛、口渴多饮、便干溲赤，舌质红，苔燥少浸，脉洪大数。郭老将其辨为火毒炽盛型，治疗以凉血清热解毒为主。常用方药物组成:生石膏30 g，知母15 g，黄芩 9 g，竹叶 12 g，金银花 15 g，连翘 12 g，板蓝根15 g，赤芍 15 g，牡丹皮12 g，地骨皮 15 g，紫花地丁12 g，玄参15 g，麦冬12 g。方中生石膏、知母清热凉血，紫花地丁、金银花、连翘、板蓝根清热解毒，竹叶、黄芩清热除烦，牡丹皮、地骨皮、赤芍凉血通络，玄参、麦冬养阴清热。加减:心火盛，加黄连6 g、栀子9 g;肺火盛，加天花粉15 g;肝火盛，加龙胆草12 g、栀子9 g。郭老认为:脓疱性银屑病关节炎的病机主要是火毒炽盛，故出现弛张热、红斑、脓疱、咽干痛、便干溲赤等邪实表现，治疗应以祛邪为主，采用大量凉血清热解毒药物驱邪外出，使邪去正安。

3 治疗经验

3.1 辨病与辨证分型相结合

郭老认为:银屑病关节病虽病机侧重不同，但和中医的辨证也有一定的相关性，通过中医辨证和西医辨病，可以判断疾病的发展、预后，掌握主要的中医病机，进一步进行预防、生活调护和诊治。例如:由于银屑病关节炎病机主要是血热、血燥，故饮食不宜食用辛辣之品，同时忌烟酒等;寻常型银屑病关节炎病机主要是阴虚血燥，故在秋冬季应注意预防反复;脓疱型及红皮型银屑病关节炎病机主要是湿热蕴结，故在暑夏季节应注意预防加重。对于寻常型银屑病关节炎，治疗应以养血滋阴扶正为主;脓疱型银屑病关节炎治疗时应以清热凉血、解毒祛邪为主;红皮型银屑病关节炎治疗时应扶正祛邪兼顾，并根据正邪的盛衰有所侧重。中医的辨证分型和西医的辨病虽然在理论体系上确实不同，但在客观认识上都是针对同一个患者，必然有一定的内在联系，在银屑病的诊断、治疗、预防上相互结合，可以取得更好的疗效。

3.2 重视生活调护与功能锻炼

银屑病关节炎是一种反复发作的慢性疾病，疾病缠绵难愈，同时由于病变有皮肤表现，给患者造成很大的精神负担。郭老在药物治疗该病的基础上非常重视生活调护和预防工作，嘱患者保持心情舒畅，善于自我调节，积极参加社交活动，并配合治疗，只有保持良好的心理状态，才能达到最好的治疗效果;由于过食生冷辛辣油腻、久居湿地高温、夜间露宿、汗后当风、冒雨涉水、夏季贪凉吹电扇空调等日常不慎、起居无常均可使邪从外入或病后加重，故平时还应注意饮食有节，起居有常，防止外邪侵袭;此外，生命在于运动，运动可以促进脾胃的消化吸收，使气血化源充足，肌肉、筋骨强健，进而增强体质，提高抗病能力，故应坚持身体锻炼，可每日坚持打太极拳、舞太极剑、做广播体操、散步等，亦可结合日常生活锻炼，如步行上下班。郭老临证时常为患者制订一个运动处方，通过运动使患者全身气血流畅、体内阴阳平衡，达到增强体质、减少疾病的目的，但不建议剧烈运动，应循序渐进，逐渐增加运动量，春夏宜早，严冬适当推迟。郭老还强调:平时站、坐、行、立均应保持良好的姿势，四肢关节在疼痛较重时要放置在功能位，在疾病活动期也要保证关节每天数次最大范围的活动，以维持关节功能。

4 病案举例

患者，男，24岁，2012年3月10日初诊。主诉:全身多处皮肤瘙痒，伴皮损10 a余，腰背僵痛3 a。患者10 a余前无明显诱因出现双小腿皮损，受凉后加重，逐渐扩散到头部、腰背、腹部、双下肢，皮损散在、脱屑、瘙痒，近3 a出现腰背部僵硬疼痛，活动不利。现症:腰背僵硬疼痛，休息后加重，活动后缓解，全身多处皮肤皮损、瘙痒、脱屑，口干，乏力，腰酸耳鸣，心烦多梦，2～3 d遗精1次，舌尖红，苔薄黄，脉沉细。体征:神志清，精神可，心、肺、腹正常，驼背，腰椎强直;改良 schöber试验 10～11 cm，左右均20～22 cm;胸廓活动度2 cm;双侧“4”字试验阳性;骨盆挤压、分离试验均阴性;全身多处皮肤散在不规则的皮损，银白色鳞屑，双小腿呈片状皮损，皮损基底部发红，薄膜现象阳性，双足趾甲粗糙，增厚疏松，右手食指、中指指甲有“顶针”样改变。西医诊断:银屑病关节炎。中医诊断:白疕，辨证为阴虚血燥型。治宜养血滋阴润燥。处方:生地黄15 g，牡丹皮15 g，赤芍 15 g，紫草 15 g，蝉蜕 6 g，白鲜皮 15 g，地肤子 15 g，当归 15 g，黄芪 20 g，栀子 9 g，夜交藤15 g，炙蜂房 10 g，乌梢蛇 15 g，白花蛇舌草 30 g，甘草10 g。6剂。每日1剂，水煎，分早晚口服。方中当归、黄芪补气养血，生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草滋阴凉血润燥，白鲜皮、蝉蜕、地肤子祛风止痒，夜交藤、栀子清热除烦安神，炙蜂房、乌梢蛇、白花蛇舌草活血化瘀通络，甘草调和诸药。全方共奏养血滋阴润燥之效。同时嘱患者生活规律，忌生冷辛辣油腻之品，忌烟酒，多食蔬菜水果，保持心情舒畅，适量锻炼增强体质。2012年3月17日二诊，患者口干症状消失，皮肤瘙痒、腰酸耳鸣、心烦多梦均减轻，腰背僵硬疼痛如前。守上方，加炮穿山甲粉6 g，以增加活血通络功效。10剂。每日1剂，水煎，分早晚口服。同时嘱患者加强腰背肌功能锻炼，以减轻腰背症状。2012年3月27日三诊，患者诉腰背肌锻炼数日后自觉腰背僵硬疼痛症状减轻，皮损减轻，脱屑减少，腰酸多梦基本消失，近5 d未遗精，舌质淡红，苔薄黄，脉细。守上方，减夜交藤、栀子。续服30剂，皮损基本消失，腰背僵硬疼痛减轻。