伊达伟副主任医师运用当归四逆汤验案3则

曹靖宇，王莉民

(1.甘肃省中医学校，甘肃兰州730050;2.武威市人民医院，甘肃 武威733000)

伊达伟副主任医师是甘肃省师承教育第二、第三、第五批指导老师，从事临床、教学工作近40余载，是甘肃省名中医。导师博览群籍，笃于实践，学验俱丰。笔者有幸跟随临诊，获益匪浅。伊达伟导师运用当归四逆汤随证加减治疗多种疾病，取得较好的疗效。现将伊达伟导师运用当归四逆汤的临床经验总结如下，以飨同道。

1 风湿性关节炎

患者，男，32岁，2011年8月24初诊。主诉:自觉四肢酸困疼痛3个月余，尤以双下肢膝关节为重，近1个月疼痛渐发展至双肘关节、腕关节，呈游走性，疼痛关节活动不利，无明显晨僵现象，伴有腰部疼痛，弯腰活动受限，无胸闷，心悸。遇冷更甚，得热则舒。曾在西医院诊断为风湿性关节炎，服西药治疗病情无好转 。就诊时查:四肢末端小关节无畸形，四肢冰凉，舌质淡胖、舌苔白薄，脉沉细缓。体格检查:脊柱无畸形，第4，5腰椎有轻压痛，双膝关节轻度肿胀，轻压痛，不红，局部皮肤温度不高。腕、肘关节无红肿，无压痛。生化检查:抗链球菌溶血素“O”(ASO)756 IU/mL，ESR 79 mm/h，RF(－)。西医诊断:风湿性关节炎。中医诊断:痹证(行痹)，证属血虚寒侵、经脉阻滞。治宜温经散寒，养血通脉。给予当归四逆汤加味，处方:当归15 g，桂枝10 g，赤芍 10 g，细辛 6 g，通草 4 g，木瓜 12 g，生黄芪 20 g，独活 10 g，桑寄生 15 g，川牛膝 10 g，川芎 6 g，鸡血藤15 g，炙甘草6 g，大枣5枚。水煎服，每日1剂，早晚分服。然后用煎药的剩余药渣加水适量，煎20 min，熏洗四肢，每次20～30 min，并嘱每天多活动手脚。治疗20 d余，疼痛消失，活动自如。

按 四肢关节疼痛属于中医学“痹证”范畴。患者职业为司机，四肢活动较少，导致气血亏虚，再加感受风寒湿邪，经脉痹阻，不通则痛，治疗用当归四逆汤温经散寒、养血通脉。导师在此用赤芍而不用白芍，意在取活血祛瘀止痛之功;同时加入黄芪以补气，气行则血行;加入独活、桑寄生、川牛膝、川芎、鸡血藤在于祛风散寒、活血通络。纵观全方，共奏温经通络、散寒止痛之效。

2 痛经

患者，女，23岁，2011年8月3日初诊。主诉:13岁初潮，自15岁开始每于月经即将来潮或来潮后开始出现下腹坠胀痛，或下腹冷痛、绞痛，可放射至腰、肛门、会阴部。伴有四肢发冷、恶心、呕吐、腹泻、头晕等症状。在多家医院妇科及B超检查子宫及附件，均无异常。西医治疗效果，不明显。现经期第1天，小腹部疼痛难忍，痛延至腰部，经量涩少，色暗夹血块，四肢厥冷，纳谷不振，乏力，二便调顺，按压小腹不舒，并有凉感，双手冰凉，舌淡尖红，苔薄白，脉弦细。西医诊断:原发性痛经。中医诊断:痛经，证属寒湿凝滞。治宜温经活血，散寒通滞。处方:当归 15 g，桂枝 10 g，赤芍、白芍各 12 g，细辛5 g，通草3 g，川芎10 g，延胡索12 g，益母草15 g，柴胡 12 g，生黄芪12 g，红花、桃仁各12 g，炙甘草6 g，五灵脂(包煎)10 g，乌药6 g，吴茱萸5 g，大枣3枚。水煎服，每日1剂，早晚分服。并嘱咐患者忌经前吃生冷食品及动用凉水等。二诊述服用此方2剂后小腹痛大减，手足转温，经量较多。效不更方，再进3剂，腹痛缓解，症状消失。嘱每月行经前3 d服此方，连服6剂。治疗3个月经周期，随访半年，痛经痊愈。

按 此患者属于中医“痛经”范畴，是妇女常见疾病，尤以青年妇女为多见。以月经来潮或经行前后出现下腹痛为主证。中医认为寒主收引、主痛。该患者素为虚寒之体加之外寒内侵，内外之寒交织，寒客胞宫，气血瘀滞而致痛经。导师以当归四逆汤为基础方加减治疗，起温经散寒、活血通脉之功效。方中当归、芍药养血和营;桂枝、细辛、吴茱萸温经散寒通络;益母草、通草活血通经;桃仁、红花、川芎、延胡索、五灵脂、乌药以加强活血祛瘀、理气行滞之功;柴胡疏肝解郁;黄芪、甘草、大枣健脾益气。从而气血和畅，瘀祛新生，痛经乃除。

3 末梢神经炎

患者，男，58岁，2012年11月3日就诊。主诉:四肢麻木1 a余，尤以双脚大拇指为重，且双下肢沉重无力，屈伸不利，运动不灵活。自觉四肢发凉，皮肤变厚，感觉迟钝。受凉更甚，得热则减 。在他院检查诊断为末梢神经炎，给予维生素B1、B6、C和胞二磷胆碱等治疗，效果不明显，故转中医治疗。体格检查:四肢冰凉，双足感觉迟钝，舌质淡苔白薄，脉沉细。西医诊断:末梢神经炎。中医诊断:痹证(着痹)，证属血虚受寒，阻遏阳气，经脉失养。治宜温经散寒，养血通脉 。处方:当归15 g，桂枝10 g，赤芍10 g，通草 3 g，细辛 6 g，川牛膝 12 g，鸡血藤15 g，吴茱萸 5 g，木瓜 10 g，炙黄芪 15 g，威灵仙15 g，路路通10 g，秦艽15 g，炙甘草6 g，大枣 5 枚。水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱用煎药的剩余药渣加水适量，煎20 min，加入白酒50 mL，熏洗双下肢，每次20～30 min。经上药治疗1个月余，双下肢麻木好转，双腿发凉消失。

按 本患者证属中医“麻木”的范畴，临床表现为四肢远端的麻木、疼痛、发凉等症状。中医认为外受寒湿之邪为本病的外因，情志内伤、肝肾不足、气血亏虚为本病的内因。本病案导师以当归四逆汤治疗，取其温经散寒，养血通脉之功效。方中加黄芪行气止痛，加用鸡血藤、牛膝以加强养血活血通脉之功效，并以吴茱萸、威灵仙、木瓜、路路通、秦艽温经散寒、祛风、止痛。全方用之，药证合拍，疾病得除。

4 讨论

当归四逆汤出自张仲景《伤寒论》的厥阴病篇，“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”［1］。全方由当归、桂枝、芍药、细辛、炙甘草、通草、大枣7味药组成。其中当归、白芍养肝补血，敛阴和营;桂枝、细辛温散寒邪，通行血脉;通草利窍通络;炙甘草、大枣补益睥胃，资养营血生化之源。全方具有温经散寒、养血通络的作用。本方温而不燥，补而不滞，“既能和厥阴以散寒邪，又能调营血而通阳气”。

当归四逆汤主证血虚受寒，手足厥冷，脉细欲绝。由于患者血虚寒凝部位的不同，也可出现相应的临床表现。若寒滞经脉，留于关节，则四肢关节疼痛，或身痛腰痛;若寒凝胞官，则见月经后期，经期腹痛，经血量少色暗;若寒凝腹中，则胃脘腹部冷痛。故伊达伟导师在具体临床运用中，绝非仅限于治疗手足厥寒证，他根据“异病同治”的原则，凡属阳气不足、营血亏损、寒邪凝滞的病证均可用之。

［1］熊曼琪.伤寒学［M］.2版.北京:中国中医药出版社，2007:278.