庞国明教授运用攻下法治疗消渴病验案4则

2013-01-23李丽花

中医研究 2013年3期

李丽花

(河南中医学院，河南郑州450008)

庞国明教授，开封市中医院主任医师、研究生导师、院长，河南省中西医结合糖尿病诊疗中心主任，开封市糖尿病医院院长，享受国务院政府特殊津贴专家，中华中医药学会民间传统诊疗技术与验方整理研究分会主任委员，中华中医药学会糖尿病分会副主任委员，河南省首届名中医，河南省中西医结合学会糖尿病分会主任委员;出版学术专著136部，发表学术论文100余篇，获地市厅以上成果奖16项。

庞国明教授从医30 a余，临证经验丰富，对于消渴病病机特点具有自己独到见解，尤善于运用张子和攻下法治疗消渴病及其并发症，疗效显著。现将庞国明教授临床治疗消渴病及其并发症经验并举验案4则，以供同道参考。

1 下法理论与消渴病的内在联系

近年来，消渴病的发病率逐年提高，尤其是重要脏器并发症成为危及患者生命的最主要方面。现代中医学一般认为素禀柔弱、气郁化火、甘肥蕴热、淫热伤阴、劳逸失度等原因均会导致消渴，其病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛。然在消渴病发病后期，临床上既可见阴虚、阳虚、阴阳两虚之虚证表现，又可见痰湿、瘀血、热毒之实证表现，故庞教授综各家之论，析究取长，结合临证实践，认为消渴病病机以阴亏为发生根本，气虚是迁延不愈的关键，气阴两虚是病程中的枢机，阴阳两亏是发展的必然趋势，血瘀是造成合并证的主要原因，湿热阻滞是病程中的变证。庞教授指出:张子和攻下法不单指泻下，诸如行气、通经、消积、逐瘀、利水、导毒等驱除里邪的方法皆属此类，尤其在消渴病治疗方面应因势利导、攻补兼施，不可局限于以往清热润燥，养阴生津的治法，应根据疾病在病程中的变化，选用适当的方法，如行气、通经、逐瘀、导毒等以祛除实邪。这也恰恰符合张子和攻邪论所强调的攻邪治病、驱邪外出的理论内涵。

2 病案举例

2.1 清热化湿，通络宣痹

例1 患者，男，61岁，2011年3月9日初诊。主诉:左下肢湿疮3个月余。该患者既往患有糖尿病8 a，高血压病10 a，现左下肢内侧有一约10 cm×10 cm疮面，皮肤色紫暗，温度升高，疮面处伴有流水，渗血;口臭，夜尿2次，大便正常，纳眠可;舌质暗苔白腻，脉弦。平素 FBG 6.1～7.0 mmol/L;2hPG 9.2～11.0 mmol/L。西医诊断:左下肢慢性溃疡。中医诊断:臁疮，证属气阴两虚，湿热下注。治宜清热化湿，通络宣痹。处方:黄柏12 g，苍术10 g，生薏苡仁30 g，川牛膝30 g，蒲公英30 g，金银花30 g，连翘30 g，牡丹皮 20 g，白茅根 20 g，酒大黄6 g，赤芍30 g，甘草3 g。6剂。并嘱其将药物煎煮3遍，取前2遍服用，最后1遍煎煮后，倒入盆中，用其蒸汽熏蒸患肢。治疗15 d后，患者自诉症状好转，患侧皮肤紫暗面积稍减，肿硬程度减轻，服药时从患侧紫暗裂纹处淌水，舌质暗苔转薄，脉弦滑。

按该证为消渴病日久不愈，燥热内结，营阴被灼，湿、热、瘀、毒等邪滞留肢体筋脉、肌肉，气血运行不畅日甚而致。治宜清热化湿、通络宣痹。

2.2 通腑导浊，降氮固肾

例2 患者，男，74岁，2006年9月13日初诊。主诉:全身水肿4 a余。该患者患有糖尿病18 a，高血压病18 a，糖尿病肾病4 a，脑梗死10个月。现全身水肿，乏力腰膝酸痛，视物模糊，夜尿频，手足麻木、冷痛，口角流涎，言语不清，时有痰鸣，舌质淡暗苔黄腻，脉沉弦细。肾功能检查示:CR 184 μmol/L，BUN 10.3 mmol/L，FBG 5.9 ～7.0 mmol/L，BP 165/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。西医诊断:糖尿病肾病。中医诊断:水肿，证属脾肾亏虚，浊毒内蕴。治宜通腑导浊，降氮固肾。处方:生大黄6 g，槐米30 g，土茯苓 30 g，炮附子 6 g，败酱草 30 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g。10剂，经过半年治疗，患者水肿较前明显减轻，乏力、腰膝酸痛证状消失，夜尿2～3次，偶有口角流涎，纳眠可，大便正常;舌质淡胖苔薄根腻，脉细滑。肾功能检查示:CR 91.7 μmol/L，BUN 9.2 mmol/L，FBG 5.66 mmol/L，BP 120/60 mm Hg。嘱其继续治疗，并配以内服方参芪地黄汤以健脾补肾。

按该证为水肿日久不愈，脾肾阳气亏虚，分清泌浊功能失司，易致湿浊、瘀血内停出现本虚标实之证。故本证治疗在内服方以健脾补肾，温阳利水同时，配中药灌肠方以通腑导浊，降氮固肾。

2.3 活瘀利水，寓补于攻

例3 患者，男，66岁，2011年6月23日初诊。主诉:双下肢水肿伴双腿酸困4 a余。该患者既往患有糖尿病20 a，糖尿病肾病4 a，现双下肢水肿伴双腿酸困乏力，四肢末发凉，夜尿频，口干苦，大便正常，纳眠可;舌质淡暗苔薄白腻，脉弦滑。平素FBG 6.1～10 mmol/L，2hPG 10 ～11 mmol/L。检查尿蛋白 4 项示:α1-mg 17.2 μg/mL，β2-mg 298.3 ng/mL，IgG 27.0 μg/mL，mALb 547 μg/mL。西医诊断:糖尿病肾病。中医诊断:水肿，证属脾肾气虚，湿瘀互结，阻络泛溢。治宜健脾补肾，活瘀利水。处方:炮附子60 g(先煎1 h)，生地黄30 g，山药30 g，生黄芪120 g，肉桂6 g，猪苓30 g，茯苓30 g，山茱萸30 g，防己30 g，太子参 30 g，泽泻 30 g，川牛膝30 g，怀牛膝30 g，金樱子30 g，苍术30 g，白术30 g，丹参40 g，当归10 g，枳壳10 g，生姜3片。治疗2个月后，患者双下肢水肿消失，夜尿0～1次，小便无泡沫，四肢末发凉较前好转，纳眠可，大便正常;舌质暗苔白腻，脉细滑。检查尿蛋白4 项示:α1-mg 11.4 μg/mL，β2-mg 16.3 ng/mL，IgG 12.5 μg/mL，mALb 135.7 μg/mL。后为巩固治疗拟上方加工成水丸，并以玉米须、白茅根、竹叶、麦冬泡茶送药，取其反佐之效，以防温补太过耗伤阴液。

按本证为消渴病合并水肿日久不愈，以致脾肾气虚，湿瘀互结，水湿泛溢，瘀阻络脉。故治疗上应健脾固肾，化瘀祛湿。切不可一味妄补否则水肿难消。

2.4 化痰清热，降气和胃

例4 患者，女，58岁，2011年10月3日初诊。主诉:口干苦、乏力2个月余。该患者既往患有糖尿病3 a余，现自觉口干苦，乏力，失眠多梦，耳鸣，手足心热，自汗，大便干2～3 d 1行;舌质红，苔厚腻中间花剥，脉细滑。平素 FBG 6.1～8 mmol/L，2hPG 7～9 mmol/L。西医诊断:2型糖尿病。中医诊断:消渴，证属脾胃亏虚，痰热内扰。治宜化痰清热，降气和胃。处方:川黄连6 g，茯苓30 g，陈皮10 g，枳实 10 g，地骨皮 30 g，半夏 8 g，竹茹 10 g，生大黄6 g，生龙骨30 g，生牡蛎 30 g，北沙参 30 g，柏子仁30 g，酸枣仁30 g，肉桂3 g，甘草6 g。治疗2个月后，患者诸症好转，口干苦乏力症状消失，眠可，二便正常，舌质淡红，苔薄，脉沉细。嘱其继续治疗，并以生脉散化裁以益气养阴。

按《黄帝内经》曰:“脾为之使，胃为之市。”人之食饮酸咸甘苦百种之味，杂凑与此，脾胃病则壅而不行，易生痰湿，中州之土兼载四象，痰湿郁久化热，痰热互结则易扰其他藏。然“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌”，故治疗上应先攻后补，治宜化痰清热，降气和胃。