从中医“治未病”思想探讨膝骨性关节炎的分期防治

罗 强，宋 敏

(甘肃中医学院，甘肃 兰州730000)

“治未病”思想是中医学在预防治疗方面的特色和精髓，是几千年中医文化的结晶，体现了中医在疾病防治和养身保健方面得天独厚的优势，对疾病的预防、诊断和治疗具有重要意义。之后随着历代医家的不断探究与补充，该思想形成了包含未病先防、已病早治、既病防变、愈后防复等多方面的内容。膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是临床上比较难治的一种慢性骨关节病，发病率、致残率高;1999年世界卫生组织把KOA与心脑血管疾病、癌症一起列为危害人类健康的三大杀手。本文从中医“治未病”思想探讨KOA的分期防治，以期指导临床实践。

1 中医“治未病”思想的内涵

“治未病”思想最早出现于《黄帝内经》，《素问·四气调神大论》曰:“是故圣人不治已病，治未病，不治已乱，治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，而铸锥，不亦晚乎!”明确提出了“治未病”思想，具体涵义是指导人们顺应自然生长发育的规律，坚持健康合理的生活方式，注重机体摄养，提高身体素质，从而达到减少甚至消除疾病发生机会的目的。之后经过历代医家两千多年来的不断探究与补充，该思想形成了包含未病先防、已病早治、既病防变、愈后防复等多方面的内容。

2 膝骨性关节炎的病机及临床分期

2.1 病因病机

KOA是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病，以中老年患者多见，女性多于男性;60岁以上的人群中患病率可达50%，75岁的人群则达80%;致残率可高达53%。该病病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传等因素有关;病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。KOA好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱(颈椎和腰椎)、髋、踝、手等关节［1］。

中医学认为，KOA证属“膝痹”“骨痹”范畴，多为劳损、风寒、外伤引起。该病主要病机为风、寒、湿、瘀邪气闭阻经脉，不通则痛，日久导致肝肾不足，失于濡养，邪实正虚，即发病以肝肾亏虚为内因，风寒湿邪侵袭及劳损为外因，瘀血及痰湿为病理产物;肝肾亏虚或气血不足，无力抵御外邪，风、寒、湿邪乘虚而入，留置于关节，痹阻不通，或长期劳累使腠理空虚，寒湿之邪杂至，凝滞血脉，造成气滞血瘀，经脉痹阻，导致两膝脉络不通，关节失于濡养而发病。

2.2 临床分期

根据KOA的临床体征、X线片表现，可将其分为以下几期［2］。

Ⅰ期:关节在活动后稍有不适，劳累后疼痛明显，休息后缓解;X线片检查提示骨与关节无明显改变。

Ⅱ期:关节在活动后疼痛明显，劳累后疼痛加剧，有时伴有膝关节轻度肿胀，下蹲后站起无力，上下楼梯时轻度疼痛或自感膝关节不稳;X线片检查提示髌骨上下缘偶有增生的骨赘，内外关节间隙尚正常。

Ⅲ期:关节持续性疼痛，劳累后加重，休息后减轻，多伴有膝关节肿胀，髌骨周围压痛明显，浮髌、挺髌试验阳性，上下楼梯必须借助扶手才能完成;X线片检查提示髌骨关节面有散在点状破坏影，髌骨周围骨赘增生明显，偶见胫骨平台周沿及髁间隆突有骨赘增生，内外关节间隙不对称。

Ⅳ期:关节持续性疼痛，活动后加剧，偶有关节内卡压症出现，膝关节出现明显畸形 (屈曲、外翻、内翻、粗大)，功能活动受限明显，肿胀明显，稍增加髌股关节负荷即产生膝关节的疼痛;X线片检查提示环关节周围及关节内骨质增生明显，髌骨关节面大部分破坏影，并出现明显囊性变，关节间隙变窄且内外不对称，关节腔内时有散在游离体。

3 “治未病”思想在KOA各分期防治中的应用

3.1 未病先防——避免危险因素

KOA多发于中老年女性肥胖患者，或长久从事重体力劳动、剧烈体育运动者，并与损伤、遗传等诸多危险因素相关，这些因素在KOA的发生中相互影响、相互促进，严重影响了患者的正常生活。因此，在日常生活中应该落实防御措施，做好健康教育工作，祛除影响发病的各种危险因素，主动养生锻炼，平衡机体各项功能，增强抵抗力，减少或避免致病外邪侵入机体而引发该病，针对危险人群采取积极的预防措施，将疾病控制在萌芽状态。早期预防应从以下几方面做好:①控制高危人群体质量，减少关节受力负荷，避免影响关节软骨营养和造成关节软骨退化;②平时调神养生，合理搭配饮食，加强营养，老年人和绝经期后妇女应多食高蛋白、高热量的食品，补充维生素 C、维生素D及钙剂，减少高脂肪摄入，避免脂肪含量过剩而加速膝关节退行性病变;③保持合理适度的运动，特别是老年人应避免剧烈运动，以和缓运动为主。

3.2 已病早治——KOAⅠ期、Ⅱ期

对于已经罹患KOAⅠ期、Ⅱ期的人群而言，应该坚持早发现、早诊断、早治疗、早康复、早受益的“五早”方针［3］，重视病变的先兆症状，把疾病消除在初起阶段。避免病情发展，提高生命质量，具体方法包括以下几点:①中医药干预。Ⅰ期、Ⅱ期KOA病变可通过中医整体辨证和标本兼治，及时给予祛风散寒、活血化瘀、通络止痛、强劲壮骨等中药方剂内服，调整机体内部环境;同时给予膝关节手法按摩、中药熏洗、针刺艾灸、中药外敷等治疗，以放松肌肉、滑利关节、松解粘连，从而缓解局部疼痛症状，改善膝关节功能，促进组织修复。②现代医学治疗。对于KOAⅠ期、Ⅱ期，应根据其轻微症状及时诊断，通过正确的功能锻炼和口服非甾体类抗炎药物、软骨保护剂、糖皮质激素等药物进行治疗;也可以给予膝关节腔内玻璃酸钠注射，此对于早期的关节病变具有很好的治疗效果;另外，还可以给予痛点阻滞、针刀松解、火针关刺等方法，达到中西结合、内外兼治的目的［4］。

总之，在KOAⅠ期、Ⅱ期的治疗过程中，要始终坚持病证合治、标本兼顾，采取合理规范的整体治疗方案，中西结合，内外同治，从根本上控制疾病发展，促进病变组织修复，恢复关节功能，消除疼痛，达到最佳治疗效果。

3.3 既病防变——KOAⅢ期、Ⅳ期

既病防变主要是指在KOA病变发展到Ⅲ期，膝关节出现明显的症状、体征时，就得从整体上把握疾病传变规律，将病变控制在局部，防止恶化，不使病变传至更深的层次。西医治疗可采用膝关节置管洗术或关节灌洗术等，清除关节内的渗液、代谢废物和关节游离体，配合抗炎药物冲洗关节腔，改善滑膜的炎症［5］，恢复关节功能，避免出现关节畸形甚至胫股关节、髌股关节的病变。对于病变发展至Ⅳ期——膝关节出现明显屈曲、外翻、内翻、粗大等畸形，功能活动受限，肿胀明显，稍增加关节负荷即可产生膝关节疼痛的阶段，单独采用保守治疗效果不佳，需行关节镜或开放性膝关节清理、修补术，必要时采用人工全膝关节表面置换术，以矫正膝内外翻畸形，并于术后医患密切配合，及时进行适当的功能锻炼，形成良好的生活模式，恢复关节功能，加强自身的健康管理，防止病变再次发展。

对于KOAⅢ期、Ⅳ期，中医药治疗应给予舒筋通络、补肝肾、强筋骨等中药方剂内服，从内部环境调节身体的阴阳平衡，减少潜在的发病因素。通过传统中医药治疗和现代医学治疗相结合的方法，快速而有效地控制疾病发展，整体治疗，全面调养，标本兼顾，消除症状。

3.4 愈后防复——避免复发

KOA的病情容易反复，在首次发病经过治疗、关节病理症状消除后，要积极加强身体康复的调护，监测病情的活动性，使残留的邪毒完全祛除，防止复发。在日常生活中，注意饮食调理，切勿因贪食滋生病理因素;规律生活起居，防止身体虚耗;加强体育锻炼，增强身体素质。在早期治疗过程中，应该进行健康教育，指导患者进行功能锻炼。在秋冬寒冷季节更替之时，应该加强自身防护，佩戴护膝或加厚衣物，避免风寒湿邪侵入而致病。

4 小结

在当前疾病模式由疾病医学向健康医学转变的趋势下，医学的发展也应该向“治未病”的方向扩展，而中医“治未病”思想符合了这一要求［6］。KOA是影响中老年人群生活质量的主要疾病之一，其治疗过程漫长复杂，而且容易反复，如果未予以重视，最终将导致膝关节功能丧失。临床上应该将传统医学中的“治未病”思想贯穿于整个疾病预防和治疗过程的始终，根据病变发展的不同分期，采取相应的中西医治疗措施，控制疾病的发展，保护膝关节功能，提高生活质量。在“治未病”思想不断受到重视的大环境下，医者应该不断地发掘中医学“治未病”思想的精髓，加强中医预防保健体系，控制膝骨性关节炎的发病率，指导人们防病于未然，注重养生保健，提高整体生活质量。

［1］中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南［J］.中华风湿病学杂志，2010，14(6):416.

［2］刘威，赵印震，卢博.分期治疗膝关节骨性关节炎［J］.四川中医，2007，25(8):91 －92.

［3］宋敏，温孝明，安文博.运用“治未病”思想探讨骨科慢性病的防治策略［J］.中国中医骨伤科杂志，2011，19(2):55－57.

［4］吕志刚，张曦，谢国华.程序化分期治疗膝关节骨性关节炎的临床总结［J］.颈腰痛杂志，2009，30(2):184 －185.

［5］杨豪，王衍全.中医骨关节疾病学［M］.北京:人民军医出版社，2006:33－35.

［6］吴蔚，王彬，高峰.从“治未病”谈慢性阻塞性肺疾病的中医防治［J］.中国中医基础医学杂志，2008，14(10):757－758.