热痹佐用热药临床验证

石晓英

（吉林省松原市乾安县大布苏中心医院，吉林 松原 138000）

热痹佐用热药临床验证

石晓英

（吉林省松原市乾安县大布苏中心医院，吉林 松原 138000）

痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，淤阻经络，气血运行不畅所致，以肌肉，筋骨，关节发生麻木，重着酸痛，屈伸不利，甚至关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。根据痹证的病因病机、辨证、护治与临床表现不同，大体上相当现代医学的风湿热，风湿性关节炎，类风湿性关节炎，坐骨神经痛、骨质增生等疾病。

热痹；热药

1 热痹佐用热药理论基础

痹症的发生除有风，寒，湿，热诸邪等诸多外因，往往有阳气虚衰，卫外功能失调之内因，人体是由于正气固护于人体之外，从而防止外邪的入侵，当正气不足时，病邪即可侵入人体，病邪潜伏于人体内，日久客居于经络之中，导致气滞而为邪，从而导致关节肿痛发作。热痹多因外感热邪或素体阴虚，感受外协，邪而热化，或感受寒湿之邪，郁滞日久化而为热。风，寒、湿、热、痰浊、癖血瘀滞于经络，而导致经脉痹阻不通。最终损伤五脏。邪气久居筋骨，肝主筋，则筋脉损伤则伤及肝脏，肾主骨生髓，肾脏损伤则骨也俱损，肝肾损伤则筋骨失去濡养，肌肉则不够充盈，而致关节拘急疼痛，屈伸不利，活动受限，甚至导致肌肉萎缩，经筋挛缩，骨质损伤，关节畸形僵硬，等功能严重障碍。脾主肌肉四肢，运化水湿，脾虚则痰湿内生，湿痰互结，瘀滞肌肉经脉可见身体沉重关节肿痛，积液等，所以肝肾脾气血亏虚也是本病的主要内在因素。又因为病程日久，反复发作，必有外邪深伏于人体，风寒湿热之邪的反复侵袭，深入经隧、骨骼。经脉不通而成瘀血，湿浊黏滞而成痰饮，痰瘀交阻则瘀滞于关节，瘀阻经络，形成骨节僵硬肿胀、畸形，日久难复。但热痹不仅仅是热邪。痹症也应加以详细分析，在各个时期给予不同治疗方法和正确诊断。尽管其病邪有风、寒、湿，热之别；病变部位有肌表、皮肉、经络之不同，然而正气虚弱而致邪气侵入的病机是一致的。正气虚衰与否也是人体发生疾病的基础。如迁延日久延误治疗时间，分析不明确而导致诊断错误，或外邪反复侵入人体，则最终导致病情反复发作，日久不愈，正气虚衰邪气久恋，五脏气衰血少，导致气血周流全身不顺畅，经脉瘀滞不通。此时病邪除风、寒、湿、热外，还兼病理产物。如果继续发展，病位深及筋骨，损及脏腑，久病则素体虚衰，久病性格怪癖，久病则损伤肾气，则疾病可由外而伤及内，由最初的肌表而伤及脏腑，五体痹可以发展为五脏痹，从痹证的初，中，末各个时期演变分析看，治疗痹证，热药在各期，各证中均不可缺少。热痹大多因外部感受热邪，或平时身体阴虚，感受外邪，邪入内而热，热胜而伤津液，或感受寒湿之外邪，瘀滞日久化热所致，热者寒之，本为治疗的常规。名医朱老认为，热痹佐用热药，在疾病初期，有开闭达郁，促使热邪迅速祛之，疾病中期，有调理阴阳防止寒凉伤胃之功。疾病后期，有激发阳气引邪外达之功，朱老对寒凉药选用十分慎重，他认为应以寒凉为主，而慎用苦寒之品。如：龙胆草，黄芩，黄柏等。热病需用寒凉药，本是治疗此病的基本方法。热痹的治疗，需佐用热药。在现今压力剧增的社会，饮食结构变化，生活习惯的改变，以及对疾病的错误认识，而导致对风湿骨病的认识也存在不同的误区，其中机制有待于进一步研究探讨。

2 使用寒凉药的配伍规律及用量和方解

治疗热痹佐用热药，《金匮要略》早有记载，如：白虎桂枝汤配伍，此方除治疗湿证还治疗风湿病关节肿痛等，近代一直为热痹证的代表方剂。《圣记总录》中的升麻汤中犀角，羚羊角配伍羌活，桂枝。生地汤中生地，竹沥配羌活，附子。防风汤中羌活，桂枝配伍芍药，玄参，寸冬等均为寒湿并用，寓意良深。

朱老治热痹佐用热药，常以清热通络为主，佐以温通之品。如：制川乌，制草乌，桂枝等。如乌头汤合桂枝芍药知母汤：方中以桂枝，制川乌配生地，知母，寒水石，此方即使久用对人体也没有伤害。在寒水石与石膏的选用上，因二者虽均为清热泻火，除烦止渴。因石膏属于大寒之品，所以一般不选用用石膏，但是寒水石味咸，入肾经而走血液，不但可以解肌肤体表之热，又可以清经络血脉中之热。较石膏功效更胜一筹。为众医家所采纳。知母既可以清由卫分传入气分的里热里实证，还可以治疗阳明热盛之候，亦有直接清气分阳明热。生地入肝经，凉血滋阴。佐以乌头开痹，温经散寒，除湿止痛，桂枝温经散寒，入营达里，以上诸药共奏清热开闭之功。

在用量上，温热药及清热药应根据不同病症加以适当选择，如风寒湿痰，瘀滞经络，瘀滞过久有转化内热趋势，症状有关节疼痛，肿胀，舌红，口干，苔燥或薄白罩黄。朱老见上诉表现，即在温经益蜀汤中增加桂枝，知母用量，桂枝通经络，散寒止痛，通阳化气，引药入经。知母入肾经，滋阴降火。如寒湿痰郁已经化热时，患者除关节症状外，会出现口干而苦，欲饮，舌红，苔黄，即以温经益蜀汤变通，桂枝，乌头配知母或寒水石，地龙配土茯苓。剂量视寒热进退程度而增减剂量的调整。对寒重热轻的患者，关节虽然肿痛灼热，但是仍然以温和的药物比较适宜。一般制川乌，制川乌各15g，桂枝10～15g，而清热药则选择土茯苓45g，知母10g，如寒热并重，温药的用量需于以前相同，清热药选用寒水石20g，地龙10g，忍冬藤30g，对寒轻热重者，制川乌，制草乌各用6～8g，桂枝6g，如化验血沉，抗O都增高，可加入茜草，虎杖，青风藤即退热又降血沉及抗O，如大便秘结者大黄可加至15g。

3 病例分析

3.1 病例1

患者，女性，52岁，于2003年5月6日周身关节疼痛，怕冷恶热，血沉100cm/h，经常发热37.5～38.2℃，检查类风湿因子（+）伴双手关节肿痛及晨僵，活动受限，生活不能自理，面色潮红虚浮，苔薄白，质紫，脉弦，此属郁热内蕴，经脉痹阻，肾气亏虚，治宜益肾固下，清热通经。

处方：生地30g，赤芍、当归、土虫、制川乌、乌蛇各10g 、鸡血藤30g、蛇草30g、仙灵脾15g、苍耳子15g、甘草3g。水煎服，日一剂。后于5月28日复诊，药后热渐退关节肿痛明显减轻，效不更方，原方又进10剂。于6月19日三诊已能行走，疼痛以无，舌苔薄白，质红润，脉缓，其病已去大半，为巩固疗效，原方生地改为熟地，在进10剂后给与益肾蠲痹丸，每服6g，一日2次，饭后，半年后其病症完全消失。

3.2 病例2

患者，男性，42岁于2004年6月8日就诊，自诉：于2003年6月2日淋雨，一周后全身关节疼痛，手指屈伸不利，发凉，怕冷，小便频数，夜间加重，发热37～38℃，检查类风湿因子（+）伴双手关节肿痛及晨僵，活动受限，生活不能自理，行走不便，面色潮红虚浮，苔薄白，质紫，脉弦，此属外感风寒，寒湿郁久，郁久化热，郁热内蕴，经络瘀阻，肾气亏虚之象，治宜益肾固下，祛寒止痛，清热通经。

处方：生地30g，赤芍、当归、土虫、制川乌、乌蛇各10g、鸡血藤30g、忍冬藤25g、天仙藤30g、蛇草30g、仙灵脾15g、苍耳子15g、甘草3g、5剂，水煎服，日一剂。于6月13日复诊，药后热渐退关节肿痛明显减轻，效不更方，原方又进5剂。于6月18日三诊已能行走，疼痛以无，舌苔薄白，质红润，脉缓，夜间小便次数减少，其病已去大半，为巩固疗效，在进10剂后给予风湿寒痛片巩固，每服6片，一日2次，饭后，半年后其病症完全消失。

综上所述，热痹多因外感热邪，或素体阴虚，感受外邪，邪从热化，或感受风寒湿邪，郁久化热而致。故治疗时非温不足以开痹；非活血不足以化癖；非清凉不足以泄热，非搜风不足以剔邪，热者寒之，本为治疗大法，但是热痹比仅仅是热邪内郁，也包含气血痹阻之病理过程，寒凉清热，不能流通气血，况且疾病单纯者少，复杂者多，风寒湿邪郁久化热，而致热痹，往往里热夹邪湿或寒热错杂等症候，其治疗必以清热为主，辅以温通化湿，散寒之品，仅以清热药难以去除 复杂病情，临床多年经验，一些热痹者因服用寒凉之剂，结果导致邪机深付，热邪未去，寒症以起，以致由急性转为慢性，缠绵难愈。综合以上治疗方法均取得良好效果。以上仅供同行业人士参考，互补长短。

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1671-8194（2013）23-0282-02