尿道板切开卷管加多层覆盖治疗尿道下裂的研究

张根岭* 景登攀 樊长河

（开封市儿童医院，河南 开封 475000）

尿道板切开卷管加多层覆盖治疗尿道下裂的研究

张根岭* 景登攀 樊长河

（开封市儿童医院，河南 开封 475000）

目的 提高尿道下裂的手术疗效，减少尿瘘、尿道狭窄、尿道息室等并发症。方法 2007年1月至2011年1月，采用尿道板切开卷管加多层覆盖成形尿道的方法治疗尿道下裂68例，年龄10个月～6岁，观察术后并发症等情况。结果 术后随访6个月～3年，术后尿瘘5例，无明显尿道狭窄及尿道憩室病例，一次手术成功率达92%。结论 尿道板切开卷管多层肉膜覆盖、尿道成形术是治疗尿道下裂较好的术式，该术式成功率高、并发症少、外形美观，值得推广应用。

尿道下裂；手术；尿道板切开；尿瘘

尿道下裂是小儿泌尿外科常见疾病，该病手术方式繁多，但每种术式都不甚理想，或手术方式繁杂或术后尿瘘等并发症较高，多年来泌尿外科医师对该病手术方式不断改进创新，取得了较好的疗效。纵切尿道板远端1989年被rich等首次报道用来提高mathieu和onlay术式的美观效果[1]，1994年snodgrass提出尿道板切开卷管尿道成形术（即snodgrass术式[2]），该术式手术方法简单，外形美观，在临床得到广泛应用，我院引进该术式后，经过不断改良，特别是采用阴茎体两侧的筋膜、阴茎体及阴囊的跟斗皮瓣、背侧包皮血管蒂覆盖成形尿道，取得了良好的效果，自2007年1月至2011年1月，采用这种改良snodgrass术式治疗尿道下裂68例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

68例患者，年龄10个月～6岁，平均3岁，均为一期手术，冠状沟型16例，阴茎体型42例，10例为阴茎阴囊型，选择病例为不合并阴茎下弯或轻度阴茎下弯，尿道板发育较好患者。

1.2 手术方法

阴茎头逢牵引线，剪开膜状尿道，尿道板两侧取平行纵切口，切口间距0.6cm以上，近端围绕尿道开口呈‘U’型，远端切至龟头舟状窝壶腹处。沿冠状沟下方1cm环形切开包皮，沿Buck氏筋膜将包皮脱套阴茎根处，彻底松解尿道板两侧的异常纤维膜，充分游离出龟头翼瓣预备做龟头成形，阴茎勃起试验检查阴茎体是否完全伸直，如仍有轻微下弯，做阴茎背侧白膜紧缩术。于尿道板正中纵形切开，可切至白膜，避免成形尿道缝合时张力存在，尿道内插入6F或8F硅胶气囊导尿管，将尿道板两侧切沿包绕气囊导尿管缝合尿道板皮下层形成新尿道（缝线选用6-0可吸收线）；缝合阴茎体两侧筋膜组织覆盖成形尿道，游离出阴茎背侧包皮血管蒂，血管蒂于正中分成左右两部分从阴茎体两侧转移至腹侧，这样可以分两层叠加缝合覆盖成形尿道。裁剪包皮，缝合形成阴茎皮肤，用美皮贴及网眼纱包裹覆盖。术后5d去除包裹敷料，12～14d拔除尿管，常规给予抗生素1周。

2 结 果

本组68例，术后3例拔除尿管后曾有轻微渗尿，10～15d后自行愈合；5例出现尿瘘，半年后行尿瘘修补术治愈。一次手术成功率92%，二次手术全部治愈；无尿道狭窄及尿道憩室发生。

3 讨 论

1994年Snodgrass在美国泌尿外科杂志报道了16例尿道板切开卷管尿道成形术治疗尿道下裂，相比Onlay和Mathieu等术式，Snodgrass术式手术方法更简单，术后外形美观。但曾有许多泌尿外科医师担心Snodgrass术式切开尿道板会不会引起尿道的瘢痕狭窄？为此，Snodgrass对72例患者进行了随访，通过尿道探子测量、观察尿流率及尿道镜检查，未发现1例尿道狭窄，通过尿道镜观察新尿道无瘢痕形成[3]。Lopes J.等通过动物实验证实：尿道板切开后，5d即可见切口处重新上皮化，21d已形成正常尿道黏膜，无明显纤维组织增生，证明完整的尿道板有良好的再生能力[4]。笔者从2001年开始尝试使用snodgrass术式治疗尿道下裂，曾经遇到过个别患者出现尿道口狭窄的问题，后来我们将切口切至龟头壶腹处，同时缝合时不缝合到尿道板切口顶端，尿道口狭窄问题未再出现。对于许多泌尿外科医师提出的snodgrass术式术后常规行尿道扩张的方法，笔者认为没有必要。

对于术后尿瘘的问题，我们采用snodgrass术式治疗尿道下裂曾一度出现20%以上的尿瘘发生率；为此，我们尝试采用阴茎体两侧筋膜及阴茎体和阴囊肉膜跟斗皮瓣覆盖新成形尿道的同时，我们把转移背侧包皮血管蒂覆盖成形尿道做为手术常规；对于尿道板发育相对较差者把背侧包皮血管蒂自正中分成两个部分，可以分两层覆盖成形尿道，增加了覆盖层次，特别是增加了冠状沟及龟头处的覆盖层次，有效的减少了尿瘘的发生。而且将背侧包皮血管蒂从阴茎体两侧转移至腹侧，解决了阴茎体及龟头向一侧扭转的问题。该术式需要注意的是无论成形尿道或龟头翼瓣都应该足够宽松，不应该有张力，否则会因为张力存在出现尿瘘或龟头裂开。我们曾尝试不做龟头翼瓣的游离，发现出现龟头裂开和冠状沟处尿瘘病例明显增多，后来重新做龟头翼瓣游离，并做双层背侧血管蒂覆盖，龟头裂开和冠状沟处出现尿瘘问题迎刃而解。

Snodgrass术式手术方法简单，外形美观，术后尿道外口呈裂隙状，手术成功率高。对于尿道板发育好，无阴茎下弯或阴茎下弯程度较轻的尿道下裂患者，snodgrass术式毫无疑问是最好的选择，而多层肉膜血管蒂覆盖则大大减少了尿瘘的发生率，值得推广应用。但每种术式都有其适应症和局限性，曾有人提出snodgrass术式可以完全取代onlay术式，笔者认为值得商榷，对于尿道板条件较差者，如尿道板狭窄或阴茎下弯相对严重患者，保留0.5cm以上尿道板有困难，或者松解尿道板两侧异常纤维会影响尿道板切沿的完整性，尽管可以解决阴茎下弯的问题，此时采用snodgrass术式成形尿道存在张力，有导致吻合口裂开产生尿瘘之虞，而采用onlay术式则无这样的担心，毕竟onlay术式对于尿道板宽度要求并不严格。所以我们认为snodgrass术式还是选择那些尿道板发育较好，有一定的宽度，无阴茎下弯或阴茎下弯程度较轻的患者为宜。

[1] Rich MA,Keating MA,Snyder HM,et al.Hinging the urethral plate in hypospadias meatoplasty[J].J Urol,1989,142(6):1551-1553.

[2] Snodgrass W.Tubularized incised plate urethroplasty for hypospadias[J].J Urol,1994,151(2):464-465.

[3] Snodgrass W..Dose tubulized incised plate hypospadias repair creat neourethral strictures?[J].J Urol,1999,162(2):1159-1161.

[4] Lopes JF,Schned A,Ellsworth PI,et al.Histological analysis of urethal healing after tabularized incised plate urethroplasty [J].J Urol,2001,166(3):1014-1017.

R726.9

B

1671-8194（2013）01-0223-02

*通讯作者：