高血压丘脑出血手术治疗的临床分析与体会

高付刚

（民权县中医院脑病外科，河南 商丘 476800）

高血压丘脑出血手术治疗的临床分析与体会

高付刚

（民权县中医院脑病外科，河南 商丘 476800）

目的 探讨高血压丘脑出血的手术治疗方法。对我院2008年1月至2012年6月79例高血压丘脑出血患者手术治疗效果，应用GOS评分指标评判预后标准，进行回顾性分析。结果 通过电话询问、门诊复查、家庭诊疗，术后6个月存活61例，死亡18例，存活患者中，按照日常生活能力ADL分级评估预后，一级22例，二级21例，三级11例，四级5例，五级2例。结论 高血压丘脑出血患者，准确地掌握手术适应证，恰当的选择手术方式，熟练的掌握手术技术，及时早期的手术治疗，以及积极的预防和治疗术后并发症对改善和提高患者预后至关重要，而超早期微创钻孔血肿抽吸溶解引流术是进行丘脑血肿清除的最适宜技术。

高血压性丘脑出血；手术治疗；预后

高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患[1]。而丘脑部位出血是高血压脑出血中致残率和病死率极高的出血部位[2]。占所有高血压脑出血的15%左右[3]。丘脑的解剖位置较深，而且周围临近重要神经结构，目前外科治疗方法仍存在争议。我院自2008年1月至2012年6月对79例高血压丘脑出血患者进行了手术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男41例，女38例，年龄40～91岁，＞70岁7例，平均年龄57岁。全部患者均有高血压病史，大部分患者发病前有饮酒、劳累、情绪激动、停服降血压药物等诱发因素。

1.2 临床表现

术前GCS评分3～5分24例，6～8分32例，9～12分23例。瞳孔正常，对光反射正常或迟钝19例；瞳孔缩小，对光反射正常或迟钝常20例；瞳孔正常，对光反射消失9例；瞳孔缩小，对光反射消失8例；单侧瞳孔散大，对光反射迟钝11例；单侧瞳孔散大，对光反射消失7例；双侧瞳孔散大5例。单侧肢体瘫痪51例，双侧去大脑强直6例。潮式呼吸11例，过度呼吸9例。

1.3 影像学资料

单纯性丘脑出血6例；丘脑出血破入全脑室系统并铸型26例；丘脑出血并单侧脑室及三、四脑室铸型25例；丘脑出血并单侧脑室、三脑室铸型12例；丘脑出血并三脑室铸型6例，丘脑出血并单独四脑室铸型4例。其中脑室明显扩张者38例。

1.4 手术类型及方法

①对进行性出血、血肿较大、迅速形成脑疝的患者，行开颅血肿清除术；②对血肿量＜10mL破入脑室者，行侧脑室引流术；③对血肿＞10mL未破入脑室，脑室无扩张且未形成脑疝者，行单纯微创钻孔血肿抽吸溶解引流术；④对血肿＞10mL破入脑室，未形成全脑室铸型，但脑室明显扩张或形成脑疝者，行单侧脑室引流术加微创钻孔血肿抽吸溶解引流术；⑤对血肿＞10mL破入脑室，全脑室铸型或单侧脑室及三、四脑室铸型者，或脑室明显扩张者行双侧脑室引流术加微创钻孔血肿抽吸溶解引流术。丘脑血肿穿刺引流时，应用YL-型一次使用颅内血肿粉碎穿刺针，电钻快速钻透颅骨和硬脑膜，此针置管迅速、固定牢靠，双通道设置，边冲洗边引流，颅压平稳，易调整侧孔方向，抽吸、溶解血肿安全可靠。侧脑室穿刺应用NSYL-I-F14型脑室引流管，软管置入脑室内，可随脑室大小变化而移动，不因脑室大小变化而切割脑组织，脑室内最好不要用硬通道。

1.5 手术时间

2～7h内42列，7～24h内21例，24h～3日内12例，＞3日4例。

2 结 果

随访6个月存活61例，存活率77.2%；死亡18例，病死率22.8%。存活患者中，按照日常生活能力ADL分级评估预后，一级22例，二级21例，三级11例，四级5例，五级2例。死亡患者中，三日内死亡5例，均为进行性出血，家属拒绝开颅血肿清除术；8例治疗10～15d，家属自动放弃治疗，于出院后1～30d内死亡；其余5例分别于6个月内死于并发症。本组有6例血肿量大、病情迅速恶化的患者施行了开颅血肿清除，其预后，三级2例，四级1例，死亡3例。

3 讨 论

丘脑出血多由于丘脑传支动脉或丘脑膝状动脉病变在血压骤升时破裂出血，出血可直接累及丘脑周边的内囊、中脑与下丘脑，导致相关部位的功能损害。丘脑出血伴有脑室穿破者达54%～91.5%[4]，血肿破入脑室形成血凝块，多因脑室铸型或血块阻塞第三脑室，常阻塞脑脊液循环引起阻塞性脑积水，颅内压迅速增高，脑疝形成，病情急剧恶化。早期治疗和及时清除丘脑血肿，对于阻断疾病发展的恶性循环能起重要的作用。随着手术技术及治疗经验的不断提高，超早期进行手术治疗，消除因血肿造成的占位效应，减轻血肿对内囊、视丘下部的破坏，最大限度的保护神经功能，同时，不失时机的清除脑室积血，解除脑积水，解除对丘脑下部的挤压，避免发生视丘下部的进一步损伤。只有这样的治疗方法，才能有效地降低颅内压，打破危及生命的恶性循环，防止继发性脑损伤，达到抢救生命和改善生活质量的目的。

本组患者术前均行CT定位，同时CT可以了解颅内出血量及脑室梗阻变化情况。如CT提示出血量进行性增加，且病情急剧恶化，甚至迅速形成脑疝的患者，先行单侧或双侧脑室穿刺术，释放出部分脑脊液及脑室内部分血肿，缓解颅内压，如病情暂时改善或脑疝缓解后很快再次加重，提示活动性出血，血肿量继续增加，立即行开颅清除血肿；如病情改善或脑疝缓解后，观察2～3h病情未再明显加重，提示出血已经停止，积极行脑内血肿微创钻孔抽吸溶解引流术。对于已停止出血的患者，未破入脑室者，或虽破入脑室但未造成梗阻性脑积水者，行单纯微创钻孔血肿抽吸溶解引流术；破入脑室者，依据脑室血肿铸型情况及脑室梗阻和脑积水情况，如丘脑部血肿量＜10mL，行单侧或双侧脑室穿刺引流术，脑部血肿量＞10mL的加行微创钻孔血肿抽吸溶解引流术。

开颅血肿清除的患者，切开皮质时尽量避开脑功能区，切开丘脑血肿时要从最薄处达血肿腔，把血肿块吸出即达目的[5]。要仔细保护血肿避周围脑组织且勿损伤，遇有活动性出血用双极电凝止血，尽量减少对周围脑组织的附加损伤。

丘脑血肿穿刺引流时，术前要精确定位，根据CT层面按照三维立体定向的原理，对所穿刺的血肿进行准确定位，计算出最佳穿刺部位，根据计算的多个数据结果划线定位，确定穿刺靶点，用一电极片固定在靶点上，再进行CT校准，并利用CT颅骨重建影像，避开颅骨内面血管沟（此为脑膜动脉处），确立最佳穿刺点。手术操作要精准、轻柔，钻透颅骨后要立即停钻，以减少损伤脑部血管及脑组织。穿刺手术成功后，可在轻度负压下抽吸血肿，一次血肿抽吸量可为抽吸前的1/3～2/3，抽不出时切勿强抽。血肿抽吸后用生理盐水冲洗血肿腔，即可冲出部分血肿，又可判断有无新鲜出血。术后最好及时复查颅脑CT以了解穿刺针与血肿位置及剩余血肿量和有无再出血，以便调整侧孔方向并决定是否应用尿激酶溶解剩余血肿。确定无新鲜出血情况下向血肿腔内注入2～3mL含3-4万单位尿激酶的生理盐水溶液，夹闭3～4h以溶解血肿。脑室内血肿在注入尿激酶前，要用等量生理盐水溶液置换出血性脑脊液，再注入2～3mL含3～4万单位尿激酶的生理盐水溶液。双侧脑室引流者，经溶解引流两侧脑室相同后，往往一侧冲洗，另一侧等量流出，效果会更好。

无论何种手术方式清除血肿，均应争取尽早进行。因脑出血发生后血肿的机械压迫、各种血液成分的浸润、局部压力的增加，使周围脑组织内发生小血管受压，血液循环障碍、血管通透性增加、和红细胞外漏，使周围脑组织坏死层逐渐出现，组织坏死则功能丧失为不可逆，因坏死层多在6h后出现，所以超早期清除血肿，阻止坏死层的出现或增大是神经机能恢复的前提[6]。通过临床分析，对于血肿形态规则、CT复查血肿无明显变化、血压能够得到控制的患者，提示出血已停止，要立即施行微创手术治疗。实践证明，针对不同的患者，选择合适的手术方式，不失时机的手术治疗，是减少病死率和致残率，提高生活质量的关键。而超早期微创钻孔血肿抽吸溶解引流术对部位深且破入脑室的丘脑出血尤其适合。

[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005.

[2] 刘承基.脑血管外科学[M].南京:江苏科技出版社,1999:315.

[3] 罗红伟.30例高血压丘脑出血的外科治疗[J].广西医学杂志,2005,27(6):903-904.

[4] 胡长林,吕永涛,李志超.颅内血肿微创穿刺清除术规范化治疗指南[M].北京:军事医学科学出版社,2006.

[5] 段国升,朱诚.神经外科手术学[M].2版.北京:人民军医出版社,2004.

[6] 单宝昌.高血压脑出血超早期微创治疗的基础与临床[J].中风与神经疾病杂志,2003,3(20):12-13.

R743.3

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1671-8194（2013）01-0120-03