腹腔镜手术治疗胆囊管结石策略

潘峻涛

黄山昌仁医院，安徽黄山 245000

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy.L C)已经成为治疗结石性胆囊炎的主要治疗方法，而胆囊管结石具有术前不易诊断、LC中易遗漏或挤入胆总管导致术后残石等特点。Mahmud S[1]和Sezeur A[2]报道胆囊管结石在LC中的发现率分别为12.3%和14.7%。该院普外科2010年6月—2013年6月收治的185例LC手术病例中发现胆囊管结石18例（占9.73%）。该文通过对此18例病例进行回顾性分析，以期对胆囊管结石的诊断及手术方法有进一步的认识和提高。

1 资料与方法

1.1 一般资料

18 例中，男8例，女10例，年龄 33～72岁，平均 49岁;术前B超均提示为结石性胆囊炎。胆囊管结石数目单枚者6例，二枚者3例，泥沙样结石9例;胆囊管结石最大者直径约1.5cm；右上腹痛反复发作者16例，首次发作者2例。

1.2 手术方法

气管插管全麻，建立CO2气腹，压力13 mm Hg。采用三孔法操作，术中困难病例改为四孔操作。对于高张力胆囊先行穿刺减压。钝锐性结合分离胆囊与周围粘连，显露胆囊三角，分离钳及电钩相结合钝锐性游离胆囊前后三角，分离显露胆囊管，夹闭、凝断胆囊动脉。辨清胆囊管走行方向，以分离钳轻触胆囊管，如探及结石或高度怀疑有结石，尽可能将胆囊管分离至与胆总管交汇处，进一步探查结石部位、数目及周围情况。采用挤压法将结石回纳入胆囊或胆囊管远端，如胆囊管结石嵌顿，不能推移，横行或纵行切开部分胆囊管，挤出结石后，在切开处近端钛夹夹闭胆囊管；若残端较粗、偏短，无法钛夹夹闭者，可用丝线结扎缩小管腔后再用钛夹夹闭。如发现为Mirizzi综合征，应中转开腹。对于手术结束仍怀疑胆囊管残石可能的，手术结束前在手术室行B超检查，如发现残石立即行腹腔镜或开腹手术。

2 结果

术前经B超诊断怀疑胆囊管结石1例（5.56%），所有病例均经手术证实胆囊管结石。16例顺利完成腹腔镜下手术，2例（11.11%）因胆囊三角黏连致密，解剖关系不清，勉强切除胆囊后，手术结束前行B超检查提示胆囊管残石而中转开腹。1例于LC术中切开胆囊管取出结石一枚，术后第7天出现腹痛，行腹部B超检查发现胆总管小结石。5例（27.78%）放置腹腔引流管，均在术后1～2 d拔管。术后住院时间3～6 d，平均4.8 d。术后随访2个月～2年，无出血、胆瘘、胆管损伤等并发症。

3 讨论

3.1 胆囊管结石的术前诊断

对于结石性胆囊炎病例许多医院术前只行B超检查。有学者[3]阐述胆囊管结石的B超特点是患者的肝门部有与门静脉主干呈大致平行的扩张管腔结构，与胆囊相通，且管腔内有比较稳定的强回声团，回声团主要呈球形，少数呈新月型，患者的胆囊体积往往增大，呈高张力状态。另外强回声团和胆囊壁之间的分界比较清楚，并伴有声影。但由于胆囊管短而细，汇入胆总管位置有较大变异，且胆囊管结石的病例往往胆囊颈部膨大，炎症明显，覆盖或粘连在胆囊管上，这些特点决定了胆囊管结石的术前B超诊断率较低。余同辉[4]等报道术前B超诊断胆囊管结石诊断率为25.4%。该组18例中，只有1例术前怀疑为胆囊管结石，诊断率仅为5.56%，远远低于相关报道。蔡华杰[5]等报道术前CT检查胆囊管结石的术前诊断率为12.5%，但该组有6例术前行CT检查，均未能诊断胆囊管结石。Schmidt R[6]等研究表明术前MRCP不能改变胆囊切除术的手术方式或降低并发症，且价格较贵、对小结石不敏感，并非术前常规检查方法。

3.2 胆囊管结石的术中诊断

因术前诊断困难，胆囊管结石的术中诊断尤其重要。结合该组资料，我们的体会是首先思想上要高度重视，要考虑到胆囊管结石存在的可能性。有下列情况之一者应高度怀疑有胆囊管结石存在:①胆囊高度肿胀且张力高，切开减压时其内胆汁为“白胆汁”或混浊脓性胆汁。②胆囊管明显变粗，且可看见局部有膨大或串珠样改变;③术中切断胆囊管时，断端流出的胆汁浑浊、混有胆泥或细碎结石;④胆囊管周围粘连，器械接触有异物感;⑤胆囊管与胆总管汇合处膨大，不能排除Mirrizi综合征者。⑥切除胆囊后解剖胆囊，结石数目与术前B超检查明显不符。

3.3 胆囊管结石的术中处理要点

3.3.1 胆囊管的游离 许多外科医师认为胆管损伤的后果比胆囊管残石严重的多，手术时为避免胆管损伤往往选择靠近胆囊处理胆囊管，这是胆囊管残端残留结石发生的主要原因之一。我们常用胆囊前后三角结合入路，弄清胆囊壶腹部及胆囊管走行，在直视下沿胆囊管小心向与胆总管交汇处分离。由于多数胆囊管结石同时伴有胆囊三角的水肿粘连，胆囊管全程解剖有时比较困难。为避免胆管和血管损伤，尽可能少用或不用电凝而使用吸引器头或左弯分离鉗钝性分离，最大限度的游离胆囊管直至与胆总管交汇处，如此能有效的避免胆囊管残石的发生。

3.3.2 胆囊管结石的处理 ①对于可以推动的胆囊管结石，应以分离鉗自胆囊管与胆总管汇合处开始，以适当力度逐步向远端推移并留下距胆总管至少＞0.5 cm的施钛夹距离，推移过程中尽量不要夹碎结石并避免将结石挤入胆总管；②对于胆囊管嵌顿结石，胆囊管横行切开取出结石后，应高度重视胆囊管多发性结石的问题，不能满足于取出的结石。该组就有一例胆囊管切开取石后胆囊管仍有残石，并在术后掉入胆总管的教训。取出胆囊管结石后，流出的胆汁应该清亮、顺畅。③如胆囊管较粗且壁厚，可先以4号丝线结扎一道缩小管腔，然后再施以钛夹关闭;也可以直接4号丝线结扎加缝扎，但这样一般要采用四孔法操作。④对于胆囊管结石靠近胆总管不足0.5 cm，且无法向远端推动的病例，往往伴有周围的疤痕粘连，强行解剖容易损伤胆管，可尝试纵向剖开胆囊管，由远端向近端剖开，直至结石能取出。如仍有困难，或不能排除Mirrizi综合征的，宜果断中转开腹。⑤切除胆囊后对胆囊管解剖不满意，怀疑有胆囊管残石的，可在手术结束前在手术室行B超检查，这时因为没有胆囊的干扰，诊断率大大提高。该组有2例手术结束前行B超检查发现胆囊管残石，随即中转开腹，取得满意疗效。

总之，只要手术者思想上高度重视，手术操作上谨慎、耐心，绝大多数的胆囊管结石是能够在腹腔镜手术中被及时发现和处理的。在手术结束前的B超检查有助于及时发现胆囊管残石；必要的中转开腹有时是保证手术安全的明智之举；丰富的临床经验和腹腔镜手术技巧是发现和处理胆囊管结石的关键因素。

[1]Mahmud S,Hamza Y,Nassar AH.The significance of cystic duct stones encountered during laparoscopic cholecystectomy[J].Surgical Endoscopy,2001,15(5):460-462.

[2]Sezeur A,Akel K.Cystic duct remnant calculi after cholecystectomy[J].Journal of Visceral Surgery,2011,148(4):287-290.

[3]周莉.胆囊管结石的声像图分析及其诊断价值 [J].中国现代医生，2013，51(6):131-132.

[4]余同辉,黄奕江,侯金华.腹腔镜手术治疗胆囊管结石142例[J].中国微创外科杂志,2012，12(3):207-208.

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[6]Schmidt R,Tannheimer M,Danz B,et al.Clinical relevance of a routinely performed magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP)prior to cholecystectomy[J].Zentralblatt für Chirurgie,2012,137(6):541-548.

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