应用血府逐瘀汤加味治疗危急重症三则

郭 灵

（乐山市中医医院，四川 乐山 614000）

应用血府逐瘀汤加味治疗危急重症三则

郭 灵

（乐山市中医医院，四川 乐山 614000）

血府逐瘀汤；危急重症；疗效

刘方柏为乐山市中医医院主任中医师，全国第5批、四川省第4批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，躬身中医临床50余年，长期致力于疑难病证的临床证治研究，对危急重症的辩治具有独特的理论见解和丰富的临床经验。他运用血府逐瘀汤加味治疗数例危急重症患者，匠心独运，屡获奇效。现将笔者随师学习期间体会较深的病例3则报道如下。

1 晚期肝癌伴热泻吐咳

患者男性，55岁。半年前发现腹痛，反复治疗痛不止。3个月前行CT等相关检查，诊断为肝癌，随即住入某市三乙综合医院进行化疗。近月来开始持续发热，体温一直波动在38～40℃，肝区疼痛，口苦，纳呆，腹胀，大便黑而稀溏，西医治疗无效。邀师诊治。见患者卧床懒动，神疲倦怠，上腹疼痛，发热，肝肋下4横指，可触及其表面之结节。脉弦细而数，舌体胖大，质暗，两侧有瘀斑，舌底显著瘀滞。综合分析认为系瘀血蕴毒为患，予血瘀逐瘀汤加味：当归12g、生地黄30g、桃仁10g、红花10g、枳壳12g、川牛膝12g、川芎12g、柴胡10g、赤芍12g、桔梗10g、西洋参12g、鳖甲30g、土鳖虫10g、莪术10g、茯苓20g，2剂，水煎，每日1剂。二诊述服药后体温渐复常，精神好转，大便已不黑，肝区疼痛减轻，舌胖大肿胀减，晦暗色亦略减，脉弦。续上方加山楂10g皂角刺30g。三诊因化疗致呕吐不止，予橘皮竹茄汤加味：陈皮10g、竹茹10g、茯苓15g、薏苡仁30g、半夏10g、甘草10g、生姜12g、砂仁10g、藿梗12g、白豆蔻10g、天龙10g、穿山甲10g、白花蛇舌草30g，2剂，水煎，日1剂。四诊述服药后呕吐止，自觉尚适，停药休息几日。后出现腹泻水样物，日五六次，大便化验为真菌感染，输液服西药不效。予理中汤合胃苓汤加味：炒白术10g、苍术10g、陈皮10g、炙甘草10g、猪苓10g、茯苓12g、泽泻30g、厚朴30g、干姜10g、白参10g、粟壳6g、乌梅10g、石榴皮15g、肉豆蔻10g，3剂，水煎，日1剂。五诊腹泻止，而又出现剧烈咳嗽，干咳无痰，咳时遗尿，X线摄片为右下肺炎，高热又起，体温持续在39.5～40℃。用初诊方去莪术，加百部15g、马兜铃10g、竹沥100mL（兑服）、2剂，水煎，日1剂。六诊述药后咳止，体温降至37.5℃，脉数，舌已不胖大，质暗及瘀斑基本消失。遂改用参苓白术散加天龙、白花蛇舌草、鳖甲、莪术善后巩固治疗。患者坚持服用本方，偶有发热时服初诊方。其间曾复查B超：肝左右5.2～6cm不规则稍强回声团伴声影。 一直精神较佳，面色红润，且能骑自行车郊游。以较好的生存质量延续两年多（后因不当治疗继发感染而亡）。

该病例系晚期肝癌，医界公认疗效差，生存期短，而且同时伴高热吐泻咳，严重影响患者的生存质量和生命安全。它是癌症病情发展的表现，同时易导致病情迅速恶化，急需迅速救治。老师以其深厚的中医功底和敢于面对危急重症的勇气和精神，紧握辨证法宝，不被“不治之症”所禁锢，不停留于“高热”之表象，深入研究病情：积聚肿块疼痛，大便下黑，舌质晦暗，舌体瘀斑，均表明瘀血为患。王清任说：“既是血块，当发烧，要知血府血瘀必先烧。”故其高热乃因瘀血而起，祛其瘀则热可退。因而该方加味治疗后烧速退，疗效奇佳。后在治疗过程中曾高热再起，经用血府逐瘀汤加味治疗后热再退，这进一步证明了瘀血发热辨证之准确。

2 重证黄疸

患者男性，18岁。深度黄疸，肝区疼痛1个月。2个月前开始腹泻、腹鸣、腹痛、纳差，于当地治疗，症略减而遇冷复作。如此反复不断，迁延至1个月前出现黄疸，肝区疼痛，并逐渐加重，当地医院中西医治疗不效，转诊于师。肝功能：总胆红素350.7 μmol/L，直接胆红素214.0 μmol/L，间接胆红素136.7 μmol/L，球蛋白41.1g/L，白、球蛋白比0.9∶1，谷丙转氨酶685.3 U/L，谷草转氨酶546.4 U/L。B超：肝大，脾大，腹腔中量积液。

刻诊：双目及全身极重黄染，面深黄无华，神疲懒语，肝区疼痛，腹时痛，腹胀，呕，纳呆，大便稀，溲深黄。脉弦缓，舌苔薄黄。

诊为黄疸。用血府逐瘀汤加味：当归尾12g、生地黄15g、柴胡10g、川芎10g、川牛膝10g、桃仁10g、红花10g、枳壳10g、赤芍12g、桔梗10g、水蛭10g、海金沙30g、鸡内金12g、茵陈15g、大黄10g、栀子10g。6剂。水煎，每日服1剂。三诊黄疸大退，肝区及腹部疼痛全止。精神转好，食欲增。上方去大黄，栀子，加炒白术12g、灸甘草10g。四诊服完上方10剂，黄疸基本退净；除神疲外已无不适。查肝功：总胆红素55.1μmol/L，直接胆红素25.2μmol/L，间接胆红素29.9 μmol/L，转氨酶恢复正常值。B超：肝稍大，脾大，腹腔积液消失。后用柴芍六君子汤加味善后调理，经复查肝功，全部恢复正常。

本案之重证黄疸经用血府逐瘀汤从瘀论治，疗效颇佳。《金匮要略·黄疸病脉证并治》第一条对黄疸发病机制有这样的概括：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风。四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。”唐宗海之《金匮要略浅注补正》中说：“瘀热以行，一个瘀字，便见黄发于血分，凡气分之热不得称瘀。”并将黄疸的病机概括为“脾为太阴湿土，土统血，热陷血分，脾湿郁遏，乃发为黄。”仔细研究上述经典条文，结合临床实践，老师提出：瘀为血病，黄因瘀发，黄之愈深则瘀必愈甚。瘀甚之证，唯宜逐之。

活血化瘀方药众多，为何独选血府逐瘀汤加味治疗本案呢？这基于老师对“血府”及血府逐瘀汤深刻而独特的领悟。《素问·脉要精微论》曰：“脉者，血之府也。”脉既为血之府，那么人体脏腑、四肢、皮毛、骨肉无处不有脉的循行，则“血府”为病并不仅止于某部。而血府逐瘀汤由调气之代表方四逆散和活血之代表方桃红四物汤为基础构建，从调理气血根本入手，故可通治全身各部因气血瘀滞而致的多种疾病。

3 屡切屡生的前列腺增生

患者男性，74岁，小便不畅13年，滴沥而出8年。61岁时开始小便淋漓，余沥不尽。8年前开始小便点滴而出，在某医院诊为前列腺增生。因排尿严重困难，行电切手术，切下新生物50g。切后感小便爽利。分别在2年、5年及5年零4个月痼疾复发，又行3次电切术。4次切除物均经活检，确认为“增生物”。患者虽屡经手术，仍觉尿后火热隐痛，腰骶胀痛，每于小便时均需蹲下方可排出。遂转求中医治疗。察面色微暗，神情消沉，尿后茎中火热隐痛，腰骶胀痛。舌质微暗，苔黄而紧贴舌面，脉滑数。

诊为癃闭，系气滞血瘀，膀胱不利。拟血府逐瘀汤加味：当归尾12g、生地黄30g、桃仁10g、红花10g、枳壳12g、川芎10g、穿山甲珠10g（冲）、川牛膝10g、柴胡10g、赤芍10g、桔梗10g、甘草10g、皂角刺30g、白芥子10g、败酱草30g，2剂，水煎，日1剂。二诊尿后火热感及腰骶痛均大减。小便有时尚需蹲下方可排出。续上方3剂。三诊尿后火热感及腰骶胀痛消失。唯夜半排尿需蹲下方出，白日排尿通畅，面及舌质黯色已消退，舌苔尚黄厚。上方加地龙，并将桔梗加至15g。四诊昼夜排尿正常，无不适。予上方加王不留行10g、莪术10g巩固治疗。

本例患者证系癃闭，早期失于治疗，病情发展为癃的重症阶段。虽经多次反复手术，但屡切屡生。接连的手术必然导致血瘀。反复发作致心情抑郁不可避免产生气滞，气滞复加重血瘀，血瘀而致经络阻塞，气血凝滞而复促其壅肉赘生。其面舌俱黯即是瘀血之明证。故用从整体调理气血之血府逐瘀汤加穿山甲、皂角刺、白芥子、败酱草获奇效。方中穿山甲祛瘀通经散结，皂角刺透达软坚消散，白芥子祛痰利气散结，尤其是败酱草一药，《大明本草》谓“治赤眼、障膜、胬肉、耳亭耳、血气心腹痛，破瘀结”。具破散瘀结之功，更有抑制机体肉状物异常增生的作用。所加四味药紧扣本病病机，明显提高血府逐汤之散瘀结之功，在本病治疗中功不可没。

R289.5

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1671-8194（2013）34-0225-02