高脂血症性胰腺炎12例分析及文献回顾

张晓华

（江苏省泰州市第四人民医院，江苏 泰州225300）

高脂血症性胰腺炎12例分析及文献回顾

张晓华

（江苏省泰州市第四人民医院，江苏 泰州225300）

高脂血症；胰腺炎；炎症

急性胰腺炎是胰腺组织的急性炎症过程，急性胰腺炎的发病原因在我国以胆道疾病为主，其次是酗酒和高脂血症，近年来临床发现高脂血症性胰腺炎发病率有上升趋势，逐渐认识到高脂血症是急性胰腺炎的一个较常见原因。我科1998年1月至2013年10月共收治AHP患者12例，现将诊治过程结合文献回顾报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例患者，其中男性7例，女性5例，年龄35～63岁， 中位年龄45.7 岁。所有患者均发病后48h内入院，HLP诊断符合以下标准：①据“中国急性胰腺炎诊治指南”明确为AP[1]；②有高脂血症病史；③发病后血清甘油三酯值＞11.3 mmol/L；④排除其他导致胰腺炎原因。入院APACHE II评分6～15分，平均9.1分，BalthazarCT分级：C级3例，D级6例，E级3例，CT平均积分3分。肥胖体型8例；有长期大量饮酒史7例，有2型糖尿病史4例，冠心病史5例，高血压病史4例。

1.2 临床表现及实验室检查

所有患者均表现有腹痛，伴腹胀11例，恶心、呕吐9例，6例有不同程度的发热，体温为37.7～39.2℃，表现为烦躁不安、意识模糊1例。心率＞100次/min11例，呼吸增快＞24次/分10例，上腹部轻度压痛5例，满腹压痛、反跳痛、腹肌紧张7例，肠鸣音减弱12例，其中肠鸣音明显减弱或消失、麻痹性肠梗阻者5例。入院24h内，血淀粉酶75～1764U/L，平均631.5U/L，其中一例正常，尿淀粉酶523～7915U/L，其中也有一例在正常范围；白细胞计数＞10×109/L 10例；血钙＜2.0mmol/L 7例，血糖＞11.1mmol/L 6例；血胆固醇6.5～11.5mmol/L，平均7.6mmol/L；TG13.2～25.1mmol/L，平均17.6mmol/L，血清呈乳糜样5例。

1.3 治疗方法

患者入院后监测生命体征，予以禁食、持续胃肠减压、根据中心静脉压大量补液；同时予以生长抑素使胰酶分泌得到有效抑制；适当使用胰蛋白酶抑制剂；使血脂降低、血糖受到控制、防止感染；有效改善胰腺微循环。腹胀明显、肠麻痹者给中药胃管注入及灌肠；无出血倾向患者可早期应用低分子肝素及胰岛素降低血液凝滞度、降低血脂，同时早期行全胃肠外营养支持。

2 结 果

12例患者经积极治疗后，均无多脏器功能衰竭、ARDS等严重并发症出现，经5～8d治疗后TG下降至4.5～10.3mmol/L，其中5例轻症患者，血淀粉酶很快恢复正常，症状消失，无并发症发生，顺利出院。7例重症患者中出现胰腺假性囊肿有1例，肾功能不全1例，发生呼吸衰竭1例，无胰腺脓肿发生，住院9～29d均好转出院，一例发生胰腺囊肿患者3月后复诊，囊肿明显减小，所有患者出院后继续调节血脂等治疗，随访6个月无复发。

3 讨 论

自从1952年Rlaskin首次报道HLP以来，近年来其发病率有上升趋势，目前高脂血症已经成为一种常见病，它是在酒精性疾病、胆道疾病之后又一独立致病因素。TG血清甘油三脂的显著升高引起HLP，它与胆固醇升高并无直接关系，所以又称之为高TG血症性胰腺炎。有文献报道，高脂血症诱发的AP占各类AP的1.3%～3.8%[2]。目前，高TG血症所导致HLP的具体机制尚不十分明确，且HLP临床以重症AP为主，因而对于高脂血症性急性胰腺炎的及时诊断和合理治疗尤为重要。HLP诊断标准：一旦诊断符合（①②③④+⑤⑥）组合中的任意两项即可诊断为HLP。①左上腹或者是上腹骤起持续性疼痛；②CT或（和）B超有胰腺炎提示；③经病理或者是手术证明实后；④血尿淀粉酶出现超过2倍以上正常值升高现象；⑤血清呈现乳状或者是血脂浓度大于11.mmol/L；⑥经初步诊断已将外伤、饮酒过量、胆道疾病、高钙血症以及暴饮暴食等致病因排除。

本回顾分析中，所有病例TG水平均符合上述诊断标准，值得注意的是，高脂血症也是急性胰腺炎代谢异常的表现之一，如果AP患者有乳糜状血清现象发生，但血清TG值处于5.65～11.3mmol/L中，应在对AP其他病因进行排除的同时，将HLP列入考虑范围内。本回顾中，出现一例患者血清淀粉酶和尿淀粉酶正常，根据相关资料显示，患有HLP的患者中有一部分其血淀粉酶会处于一种轻度增高或者是趋于正常的水平，造成这种现象的可能是这类患者的血浆中有一种可以使血淀粉酶活性得到有效抑制的非脂类因子，它会由肾脏进行到患者的尿液中去，从而使尿淀粉酶活性得到抑制[5]。基于此，AP患者诊断过程中，如果临床表现出现了比较明显的血尿淀粉酶轻度增高或者是保持正常现象时，要考虑AP其诱因是否为HLP。本组明显表现为重症胰腺炎的有7例病例，有58.3%的重症发生率。这说明了重症胰腺炎在高脂血症患者中有着较高的重症发生率，病情较其他病症更为凶险，医师应对此类患者的治疗引起高度重视。在治疗上，HLP既表现出AP的共性，又有其自身的特殊性。一般来说我们采取的常规治疗主要以抗感染、禁食、使用胰酶抑制剂、给肠胃适当减压、给予一定营养支持等方法这主。导致病情发展的一个重要因素就是血清TG升高，因此治疗时先使血清TG水平得到迅速降低的方法已经被广泛采用。实践证明，如果想使阻止病情恶化，可将血清TG值有效控制在5.65mmolL以下[6]。

在本组病例治疗中，常规使用胰岛素和低分子肝素养可以使脂蛋白脂酶活性得到刺激，从而加快TG降解速度，使患者病情得到有效缓解。HLP病中治疗过程中要慎用脂肪乳剂，一般在患者发病的72h内严格禁止使用任何一种脂肪乳剂，保证患者血清TG在控制范围内，不会增高。如果患者血清TG值≤5.65mmolL时，血糖难以通过单纯的静脉输注高糖补充得以控制的患者，可以考虑进行短、中链脂肪乳剂输入，使之可以直接经过静脉代谢避免产生全血乳糜状微粒。

血浆超滤治疗对于AP患者早期治疗有一定显著效果，它可以使患者循环内过度释放的炎症介质得到有效调整和清除，能够使病情得到一定缓解。然而HLP患者采取血液滤过治疗仍存在争议，由于血液滤过在时机选择上十分重要，其清除作用带有一定的非选择性，因此会产生一定的不良反应，包括会丧失一定的营养物质，出现因抗凝而引发的出血并发症，以及因血-膜长时间相互作用而产生的炎症反应，这些都使血滤的临床使用形成一定制约。

总之HL是AP的诱因之一。HLP临床表现不典型，诊断有一定难度，病情较重，治疗不及时会导致严重并发症甚至死亡。治疗HLP以内科治疗为主，迅速降低血脂水平，出院后仍需监控血脂水平、低脂饮食并控制血糖等。健康的生活方式、科学饮食习惯及适量运动能防治代谢异常综合征，从而有效降低胰腺炎的复发。

[1] 中华医学会消化病分会胰腺病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].中华消化杂志,2004;24(3):190.

[2] Fortson MR,Freedman SN,Webster PD.Clinical assessment of hyperlidemic pancreatitis[J].Am J Gastroentero,1995,90(12):2134-2139.

[3] Yadavc D,Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidemic pancreatitis[J].J Clin Gastroenterol,2003:36(1):54-62.

[4] Berger Z,Quera R,Poniachik J,et al.Heparin and insulin treatment of acutepancreatitis caused by hypertriglyceridemia Experience of 5 cases[J].Rev Med Chil,2001,129(12);1373.

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1671-8194（2013）34-0198-02