外侧裂区肿瘤显微手术的治疗策略

蒋 健 丁涟沭 金孝东 卜向飞 孙晓阳

（江苏省淮安市第一人民医院神经外科，江苏 淮安 223300）

外侧裂区肿瘤显微手术的治疗策略

蒋 健 丁涟沭 金孝东 卜向飞 孙晓阳

（江苏省淮安市第一人民医院神经外科，江苏 淮安 223300）

目的 探讨显微手术切除外侧裂区肿瘤的策略和技巧。方法 回顾性分析45例外侧裂区颅内肿瘤病例临床资料，总结不同类型肿瘤显微手术方法。结果 全切除30例，大部次全切除12例，部分切除3例，神经功能障碍改善27例，无死亡病例。结论 外侧裂区肿瘤应根据肿瘤特点选择适合的手术策略，运用显微手术技术及注重血管保护是手术成功的关键。

外侧裂；肿瘤；显微神经外科手术

外侧裂区肿瘤是按照解剖部位划分的一类颅内肿瘤，临床上并不少见。由于肿瘤毗邻颅内重要血管和功能区，手术切除难度较大[1]。我科自2006年1月至2013年1月应用显微神经外科技术施行外侧裂肿瘤手术45例，效果满意，现对此作一回顾分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

男24例，女21例，年龄21～67岁， 平均39岁。左侧25例，右侧20例。病程2周～5年不等。

1.2 临床表现

头痛头昏30例，视力减退16例，情感认知障碍10例，记忆力减退12例，癫痫15例，一侧肢体麻木或无力13例，运动性失语8例，感觉性失语6例，偶然发现3例。所有病例均行头颅CT及MRI检查，8例行CTA检查，2例行MRA检查。肿瘤直径2.5～7cm，平均3.8cm。肿瘤局限于侧裂区5例、主要累及额叶17例，主要累及颞叶13例，主要累及岛叶8例、广泛累及岛叶、额颞叶及顶叶2例。

1.3 病理类型

所有病例均经病理证实：胶质瘤I级3例、II～III级17例、IV级4例，脑膜瘤12例、垂体瘤6例、转移瘤2例、外胚层肿瘤1例。

2 手术及结果

在全身麻醉下经常规翼点或改良翼点入路行显微手术切除，根据肿瘤与侧裂、皮层关系采用相应的皮层进路，根据肿瘤的大小、性状、血供等特点采取不同的切除分离技术。其中全切除30例，大部次全切除12例，部分切除3例。原有神经功能障碍改善27例，加重5例；术后重偏瘫2例，均为术前已存在肢体功能障碍患者，轻偏瘫4例；术后新发失语3例，原有失语术后加重2例；术野再出血3例，再行手术2例；脑水肿加重5例，额、颞区梗塞3例，颅内感染2例，无死亡病例。脑膜瘤、垂体瘤病例随访3个月～2年，生存良好，未见复发，出院时遗留神经功能障碍者有不同程度改善。其余病例随访20例，随访时间2～8个月，4例出现复发，未复发病例遗留神经功能障碍者改善不明显。

3 讨 论

外侧裂是大脑额叶和颞叶返折形成的天然解剖裂隙，毗邻重要的运动、感觉和语言中枢，大脑中动脉和大脑中静脉及其分支从中穿行，是颅内一重要解剖区域[2-4]。外侧裂区肿瘤是指环绕或跨越、紧密毗邻外侧裂的额、颞叶肿瘤，临床多见胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤等。肿瘤常侵犯额、颞、岛叶，内侧还可侵袭内囊、丘脑等重要结构[5]，手术获得成功的关键在于尽可能全切肿瘤的同时注重对脑血管的保护。

3.1 充分评估病情

术前应关注患者年龄、体质、凝血功能、颅内压情况以及既往病史有无高血压、糖尿病等，改善患者一般情况及合理降低颅高压是手术成功的前提保证。该区域肿瘤由于较早累及侧裂静脉回流，往往并发脑水肿严重，术前控制水肿及颅高压状态尤为重要。在此基础上反复CT，MR阅片，明确肿瘤定位及定性特点，选择性进行MRA、CTA检查，准确显露肿瘤与周围血管之间的位置关系，对术中辨认保护血管提供帮助，必要时可以通过DSA对存在颈内外动脉双重供血的肿瘤，如巨大脑膜瘤进行术前栓塞，有助于控制术中出血[6]。术前还应做好与麻醉师的沟通、共同评估术中、术后可能情况，以保证患者安全渡过麻醉手术期及平稳复苏。

3.2 手术入路及暴露

侧裂区肿瘤均可以通过常规翼点或改良翼点入路获得较好暴露。根据影像学所示病变的大小、血供特点以及与侧裂的关系，合理决定额颞骨瓣大小及硬膜切开范围，使肿瘤和侧裂血管基本位于骨窗中心，有助于直视下充分解剖侧裂池、降低颅压、进行肿瘤探查与分离。过大的骨瓣易导致脑叶下坠及硬膜塌陷。切除蝶骨嵴亦遵循同样原则，满足手术需要即可。如需控制大脑中动脉，则可充分磨除蝶骨嵴，达到与眶后壁平齐。根据肿瘤的解剖特点，选择合适的皮层进路。如肿瘤已侵及皮层下，可直接切开相应的脑皮层；如肿瘤较为深在，跨越侧裂，可选择经外侧裂岛叶入路或跨侧裂的额、颞侧同时入路。如肿瘤巨大，周边脑组织水肿明显，可以将肿瘤表面部分无功能区脑叶切除，有利于迅速暴露肿瘤，避免脑组织牵拉导致的脑挫裂伤、出血等不良后果。

3.3 肿瘤切除要点

本组手术均采取显微神经外科技术，遵循的理念包括：尽量利用脑自然沟裂；充分释放脑脊液、降低颅内压；避免使用脑压板；少用电凝；钝锐性结合分离技术等。手术操作应准确、轻柔，避免加重组织创伤。根据肿瘤的大小、性状、血供等特点应采取不同的手术策略。如肿瘤偏小、血供不丰富，可以严格按照肿瘤与脑组织间的“界面”进行分离；对质地中等，囊实性相间的肿瘤，应先囊内切除，肿瘤假包膜松解、塌陷后再分离肿瘤“界面”，并反复交替进行；较硬的肿瘤，应注意分块切除，逐步显露肿瘤毗邻，不可强求整块切除。恶性程度高或血供丰富的肿瘤，往往质地偏软，如胶质母细胞瘤或血管型脑膜瘤，则应在短时间内迅速切除肿瘤的主体部分，切不可纠缠于瘤内局部止血。肿瘤内侧边界多有胶质增生，沿胶质增生带分离一般不会伤及正常结构，如遇到组织颜色变为浅灰色时提示可能达到基底核灰质结构、应仔细辨别、防止误切除。在颅高压、脑水肿存在的情况下，脑组织极易碎裂，如果吸引器、脑压板应用不当，可能导致肿瘤周围组织挫裂，血管回缩至脑内，形成术后脑内血肿。我们在实践中主张尽量避免或减少脑压板的运用。切除肿瘤前及术中应充分释放脑脊液，使脑压自然下降，脑组织松弛，有助于切除“界面”的判断和分离。该区域肿瘤手术由于侧裂池的充分开放及易于到达基底池，一般术中颅压不高甚至偏低，如肿瘤切除正常的情况下颅压反而增高，应排除麻醉因素及颅内出血的可能，必要时予以探查或急诊CT检查。

3.4 重视血管保护

侧裂区血管保护是防止术后神经功能障碍的关键一环。根据肿瘤与侧裂血管的不同关系，可以采取先肿瘤后血管或相反的处理顺序。如肿瘤与重要血管粘连紧密，应先瘤内切除，再逐步锐性分离血管；如肿瘤血供丰富，出血汹涌，则需逆行分离，找寻大脑中动脉后再顺行辨别肿瘤的供血分支并加以控制。如肿瘤完全将大脑中动脉或其主干包裹，则采取分离血管、瘤壁与瘤内切除相结合的方法，逐步游离出动脉，必要时可以残留少量肿瘤。动脉性出血宜采取弱电流精确电凝，静脉性出血尽可能不用电凝，用明胶海绵或止血纱压迫止血。引流入蝶顶窦的静脉及颞叶Labbe静脉非必需情况下不应牺牲。手术结束前用罂粟碱棉片湿敷大血管及尼莫同液冲洗术野有助于预防血管痉挛[7]。

3.5 术后并发症处理

侧裂区肿瘤术后主要并发症为脑水肿、血管损伤及术野出血，易导致患者出现昏迷、偏瘫、失语等神经功能障碍。手术创伤、血管痉挛、侧裂区静脉通路受阻及恶性肿瘤细胞浸润都可导致脑水肿，因此对术后脑水肿的持续时间及其程度要有充分预估，应给予适当的脱水、激素等治疗以控制其发展，不宜过早停药。侧裂区血管损伤包括血管离断、闭塞及痉挛，除可以导致细胞性脑水肿外，还可以造成局部区域脑梗塞，根据病情需要给予扩容、钙离子拮抗剂解痉、提升血压等治疗是必要的。术后出血虽较为少见，但往往后果严重，亦应引起重视。术后患者出现术前没有的神经功能障碍或者加重，应及时复查CT，如果颅内血肿形成，具备手术指征，应该毫不犹豫的及时再手术，多可避免神经功能障碍的继续发展，改善预后。本组中2例术后出血再次手术清除血肿病例均获得良好恢复。

[1] 张勇.显微手术治疗外侧裂胶质瘤的探讨[J].海南医学,2008,19(11): 12-13.

[2] Tanriover N.Microsurgical anatomy of the insula and the sylvian fissure[J].J Neurosurg, 2004,100(5):891-922.

[3] 胡福广.脑外侧裂区显微外科解剖学研究[J].中国神经精神疾病杂志,2010,36(5):272-275.

[4] 杨允东.岛叶与基底节区的显微解剖关系及临床意义[J].中华临床医师杂志,2011,5(14):4089-4092.

[5] 郭志华.外侧裂周围肿瘤手术治疗体会[J].长治医学院学报,2003, 17(3):185-186.

[6] 徐庚.脑血管造影及供血动脉栓塞在脑膜瘤手术中的应用[J].山东医药,2007,47(33):8-10.

[7] 张明宇.岛叶胶质瘤的显微外科手术技巧[J].中南大学学报(医学版)2009,3(4):345-348.

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1671-8194（2013）34-0152-02