经皮肾镜与经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段复杂结石的比较

涂传全 薛 鹏 王鲲鹏 汪 辉 杨 斌 蔡晨宽 卢道远 柳兴明 王祥波

（徐州医学院附属连云港说第一人民医院泌尿外科，江苏 连云港 222002）

经皮肾镜与经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段复杂结石的比较

涂传全 薛 鹏 王鲲鹏 汪 辉 杨 斌 蔡晨宽 卢道远 柳兴明 王祥波

（徐州医学院附属连云港说第一人民医院泌尿外科，江苏 连云港 222002）

目的 比较经皮肾镜取石（MPCNL）与经尿道输尿管镜碎石（URL）治疗复杂上段结石的疗效。方法 回顾性分析2010年10月至2013年10月输尿管上段复杂结石89例，40例采用MPCNL，49例采用URL。结果 术后3d结石清除率：MPCNL组92%（37/40），URL组61%（31/49）。术后1个月结石清除率：MPCNL组100%（40/40），URL组术后辅助体外冲击波碎石（ESWL）后94%（46/49）。结论 MPCNL治疗输尿管上段复杂结石具在很高的结石清除率。URL治疗稍差，联合ESWL可以提高疗效。

输尿管结石；经皮肾穿刺取石；经尿道输尿管镜碎石

随着微创泌尿外科的发展，开放手术治疗复杂输尿管结石逐渐被各种微创手术替代。输尿管中下段复杂结石多采用经尿道输尿管镜碎石（ureteroscopic litripsy，URL）[1]。输尿管上段复杂结石治疗方法上有更多选择，各有优缺点。我院自2008年10月至2013年10月共收治复杂上段输尿管结石89例，采用经皮肾镜取石（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）40例，采用经尿道输尿管镜碎石（ureteroscopic litripsy，URL）联合体外冲击波碎石（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）ESWL治疗49例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组89例。MPCNL组：男23例，女17例；年龄22～65岁，平均42岁；结石直径1.0～2.5cm，合并同侧肾内结石12例。URL组：男28例，女21例；年龄20～75岁，平均46岁；结石直径0.8～2.0cm，合并双侧输尿管结石8例，肾功能不全5例。2组性别、结石体积差异皆无统计学意义（P＞0.05），具在可比性。

1.2 方法

1.2.1 MPCNL组：全麻，先截石位，膀胱镜下患侧置入F5～F7输尿管导管。再俯卧位，术后B超定位，穿刺进入肾中后盏，扩张后推入F18Peel-away塑料薄鞘建立经皮肾通道，使用Wolf 8/9.8F输尿管硬镜及美国科医人公司60W钬激光碎石机。灌注泵泵入等渗盐水，进镜至肾集合系统，合并肾内结石者先行肾内结石碎石和取石。再进入输尿管，见到结石后，将塑料薄鞘推至肾盂漏斗部，用钬激光逐步将结石击碎，利用水泵冲洗出结石。退镜前仔细检查输尿管上段、各个肾盏及肾盂以防结石残留。术后留置F16肾造瘘管3～5d，F5～F6双J管3～5周。

1.2.2 URL组：连续硬膜外麻醉或全麻，截石位，使用Wolf8/9.8F输尿管硬镜及美国科医人公司60W钬激光碎石机。将输尿管镜经尿道置入膀胱，灌注泵泵入等渗盐水，斑马导丝导引下进镜至输尿管结石下方，尽量减慢充水速度，直视下采用“虫噬法”将结石击碎成＜3mm的小结石，较大结石可用取石钳取出。术后放置导尿管1～3d，留置F5～F6双J管3～6周。术后3d复查腹部平片（kidney ureter bladder，KUB），对返流肾盂或残留输尿管内较大结石碎块者行ESWL治疗。术后拔除双J管前复查KUB，必要时再次ESWL。

1.3 疗效评估

术后3d及1个月复查KUB或B超，统计结石清除率。残石直径≤3mm认为临床治疗成功。

1.4 统计学方法

使用SPSS10.0软件对数据进行分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

MPCNL组：一次性碎石全部成功，术后3d结石清除率：92%（37/40），术后1个月结石清除率：MPCNL组100%（40/40）。输血2例。

URL组：术后3d结石清除率：61%（31/49）），1例患者因输尿管狭窄扭曲改开放手术。结石返回肾盂2例，较大结石碎块残留15例。18例采用体外冲击波碎石（ESWL），1个月后结石清除率94%（46/49）。

3 讨 论

输尿管上段结石治疗方法主要有ESWL，开放手术，后腹腔镜输尿管切开取石（retroperitoneal laparoscopic ureterolithomy，RLU），MPCNL，URL。ESWL通常做为治疗输尿管上段输尿管结石的首选，但ESWL治疗效果受结石大小、部位、结石成分及是否合并息肉等因素的影响[2]。开放手术在基层医院还经常开展，在设备齐全的医院常做为微创手术的备用方案。RLU要求术者技术高，尚未推广。

MPCNL治疗复杂性输尿管上段输尿管结石具有不受输尿管扭曲、远端输尿管狭窄、肉芽组织包裹结石的影响，可同时处理同侧肾结石[3]。但具有费用高，操作繁锁，术中需变换体位，俯卧位对患者自身条件及麻醉有一定要求。术中出血较多，需术前备血，部分患者需输血，必要时肾动脉栓塞止血。感染是一外重要的并发症，与肾盂高压冲洗有关，术前做中段尿培养+药敏，术前术后需应用抗菌素。如术中穿刺发现脓性尿液，先充分引流，二期行MPCNL，避免感染性休克[4]。穿刺前B超精确定位，辨别肾脏与周围邻近脏器关系，避免误伤。穿刺时经后外侧Brodie氏无血管区经过肾实质穿刺进入肾盏入路，可减少血管损伤的机会[5]。碎石前将塑料薄鞘推至肾盂漏斗部以防碎石进入肾盏。退镜前仔细检查输尿管上段、各个肾盏及肾盂以防结石残留。

URL利用人体自然腔道，操作简单，创伤最小，出血少，恢复快，可同时处理双侧输尿管结石。缺点是存在一定的失败率，如进镜受阻，结石易返回肾盂等[6]。为提高成功率，可采用头高臀低位，低压灌注，小功率钬激光碎石，必要时可追踪结石进入肾盂碎石[6]，但要注意避免损伤输尿管。遇扭曲输尿管或结石返回肾盂者可更换输尿管软镜碎石。如无输尿管软镜则单纯放置双J管，术后ESWL。术中发现脓尿，应停止碎石，放置放J管后及导尿管，感染好转后ESWL[6]。如进镜困难或输尿管穿孔，即时中转开放手术。

本结果表明，MPCNL组治疗复杂性输尿管上段结石3d、术后1个月结石清除率高于URL，但仍存在一定创伤，手术时间长，出血等并发症发生率高。URL疗效稍差，术后结合ESWL亦能取得满意疗效。笔者感受：合并肾内结石、输尿管上段结石体积较大者、身体条件较好者可优先选择MPCNL。对于结石体积较小，双侧输尿管结石，年老体弱者可优行选择URL。

[1] Demirei D,Gulmez I,Ekmekcioglu O,et al.Retroperitoneoscopic uretero-lithotomy for the treatment of ureteral calculi[J].Urol Int, 2004,73(3):234-237.

[2] Segura JW,Preminger GM,Assimous DG,et al.Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi[J].J Urol,1997,158(5):1915-1921.

[3] Vakli N,Van Zanten SV,Kahrilas P,et al.The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease:aglobal evidencebased consensus[J].Am J Gastroenterol,2006,101(8):1900-1943.

[4] Zanation AM,Senior BA.The relationship between exomy predictive of extracoreal shock wave lithotrip success for primary lower pole kidney stones?[J].J Urol,2002,168(6):2377-2382.

[5] Vignali C,Lonzi S,Bargellini I,et al.Vascularinjuries afterpercutaneous renal procedures:treatmentbytranscatheter embolization[J].Eur Radiol, 2004,14(4):723-729.

[6] 涂传全,孙颖浩,王锡智,等.钬激光治疗输尿管结石中复杂问题及对策(附564例报告)[J].医学理论与实践,2007,20(1):16-18.

R693.4

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1671-8194（2013）34-0126-02