持续腰大池外引流治疗创伤性硬膜下积液60例体会

李来华 孙传顺 宋振声 张立功

河南太康县人民医院 太康 461400

1 资料与方法

1.1一般资料60例中男36例，女24例；年龄56～83岁，平均64岁；均为创伤性硬膜下积液。车祸伤36例，打击伤3例，坠落伤21例，其中12例为急性，48例为亚急性。均经头颅CT或MRI检查证实，其中双额硬膜下积液32例，单额颞积液18例，单额积液10例。积液量20～60mL，平均30 mL。

1.2适应证CT或MRI检查均显示脑沟变平，脑组织受压，中线移位不明显，患者生命体征稳定，有高颅压症状，均行腰大池外引流术治疗。禁忌证：有明确的颅内占位效应或脑疝；合并梗阻性脑积水；恶性高颅压，有脑疝趋向者。

1.3治疗方法患者取侧卧位，以L3～4或L4～5为中心常规消毒皮肤，2%利多卡因局麻成功后，于L3～4或L4～5椎间隙使用山东百多安公司生产的持续腰椎引流穿刺针直接穿刺，穿刺成功后有脑脊液流出，从穿刺针芯内置入带导引钢丝的腰大池引流管，置入10～13cm，退出穿刺针，然后退出导引钢丝，将腰大池引流管固定好，外接一次性引流装置。限制每日引流量200～300mL，引流开始尤其注意控制流速和流量，证实脑室与脊髓蛛网膜下腔相通后可加大引流量。一般引流9～12d后闭管24～48h，复查CT，如无复发或积液量较前明显减少且症状好转，给予拔管。

2 结果

60例患者临床症状均得到不同程度改善，36例积液完全消失，18例积液减少，临床症状完全改善，6例拔除腰大池外引流后，积液复发，改开颅行积液腔与侧裂池沟通术。4例术后复发，行积液腔腹腔分流术。无感染、死亡等情况发生。5例穿刺处局部脑脊液漏，经皮肤缝合后消失。

3 讨论

颅脑损伤后引起脑脊液硬膜下积聚，称为创伤性硬膜下积液，在颅脑损伤中此并发症占3.7%～5.4%［1］，临床上多数不需要特殊治疗，只有少数积液量较大并引起颅高压症状或脑组织受压并产生临床症状者才需治疗，治疗方法包括颅骨钻孔外引流术、开颅硬膜下积液囊壁或蛛网膜部分切除与侧裂沟通术［2］、积液腔－腹腔分流术［3］。对于本病的成因解释很多，Dandy活瓣学说［4］认为蛛网膜破裂可形成活瓣，积液单向流入硬膜下腔，外伤后瞬间颅内各分腔压力平衡失调，导致蛛网膜破裂，由于脑脊液的静水压力，蛛网膜下腔压力大于硬膜下腔，使一部分脑脊液通过蛛网膜裂孔流入硬膜下腔。由于积液中蛋白含量的增高，使其渗透压也相应增高，从而使硬膜下积液再度增加。

硬膜下积液患者经保守或上述手术治疗多可治愈，但部分硬膜下积液患者治疗棘手，应用多种方法仍无法取得良好的临床效果，最后靠积液腔－腹腔分流最终解决。但由于腹腔分流费用高，对CSF性状要求高及可能出现分流手术并发症等诸多不便，实为最后选择。反复应用多种手术方法不能解决积液腔问题，会给患者造成更多的痛苦，一旦颅内感染，更难处理。持续腰大池外引流治疗硬膜下积液机制［5］：持续性腰大池外引流，脑脊液从正中孔及侧孔流出后将流向压力较低的腰大池，蛛网膜下腔压力降低，脑脊液失去进入硬膜下积液腔的动力；蛛网膜下腔压力降低后蛛网膜将紧贴在脑皮层上，有利于硬膜下积液腔及“活瓣”现象消失。持续性腰大池外引流的优点：床旁操作，技术简单，创伤小，成功率高，相对安全。头颅CT检查脑基底池可见，中线结构无明显移位时，腰大池引流，发生脑疝的危险极小。根据帕斯卡定律，当脑室脑池系统与脊髓蛛网膜下腔尚相通时，腰大池压力与颅内压均衡增高，这种压力均衡的情况下不易形成脑疝［6］；与积液腔－腹腔分流术相比，经济、操作简单且适应范围广；引流管内径较小，流速缓慢且均匀，能使颅内压缓慢均匀下降，同时也可通过调整引流管高度及流速，有效控制颅内压；感染率低，本组病例平均持续引流9d，未发生感染；对合并血性脑脊液等病人腰大池外引流可减轻临床症状及减少脑积水发生的几率；对感染性病人可留取脑脊液实验室检查及鞘内注射药物治疗。

持续腰大池外引流如操作不当，也可出现各种并发症［7－8］，常见有：（1）引流不通畅：原因是引流管扭曲或折压，位置不当，脑脊液中的蛋白含量高，组织碎片等堵塞引流管。本组发生9例，通过调整引流管位置或生理盐水冲洗引流管后引流通畅。（2）颅内感染：由于无菌操作和护理不够，置管时间长造成逆行感染，本组未因引流造成感染。（3）颅内血肿：由于引流过度，造成颅内压过低，使桥静脉撕裂所致，本组未发生。（4）张力性气颅：主要是由于脑脊液引流速度过快、流量过多所致，本组出现2例，通过调整引流装置高度及流速后缓解。（5）神经根刺激症状。（6）穿刺处脑脊液漏：与引流管留置时间长有关。（7）脑疝是最严重的并发症，可致死亡。临床上要严格掌握适应证，仔细操作，严密监护，细致护理，控制脑脊液的流量和流速等，上述并发症多可避免。

持续性腰大池外引流治疗创伤性硬膜下积液具有及时、操作简便、疗效可靠、安全等优点，是治疗创伤性硬膜下积液的有效方法，且能缩短住院时间，减少费用，特别适用在基层医院推广。

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［6］卢天喜，陈永群，方机，等 .蛛网膜下腔出血致呼吸骤停的治疗［J］.中国神经精神疾病杂志，2002，28（4）：283.

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