后入路手术治疗胸腰骶椎结核

陈常华 黎斐文 杨缚龙 杨斌

随着脊柱结核治疗方法和治疗理念的发展，结核的规范化治疗仍是脊柱结核治疗的根本，外科手术是缩短结核治疗疗程、预防和矫正畸形的重要手段。脊柱结核的手术趋于多元化，但其根本目的都是缩短疗程、解除压迫、预防和矫正畸形。湖南省湘西自治州州人民医院于2009年3月～2013年5月采用后入路手术治疗胸腰骶椎结核，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组胸腰骶椎结核145例，其中男98例，女47例，年龄15～74岁，平均年龄41.2岁。其中T3、T4结核2例，T5～T10结核48例，T11～L2结核32例，L2～L5结核42例，L5～S1、2结核21例，胸椎结核并不全瘫12例，全瘫2例，腰椎结核腰大肌脓肿22例，髂窝脓肿6例，腰三角脓肿2例。该组患者均有低热、疲倦、盗汗、食欲不振等全身症状，背痛或腰骶部疼痛症状明显，部分患者有胸髓或神经根受压症状，胸腰椎X片、CT、MRI示椎体骨质均有不同程度破坏，椎旁有冷脓肿，部分病例有腰大肌脓肿或髂窝脓肿或腰三角脓肿。

1.2 术前准备 所有患者术前常规行胸片、胸腰椎X片、CT、MRI检查，脓肿较多者常规B超检查，常规血沉、肝肾功能等一系列化验，术前常规异烟肼、利福平、乙酰丁醇加卷曲霉素四联抗痨，半月到一月，脓肿较多者术前常规穿刺吸脓减压，待结核中毒症状基本改善、备血充分后手术治疗。

1.3 手术方法 全麻加气管插管下后正中切口I期行后路病灶清除加椎间植骨融合椎弓根钉内固定。

1.3.1 对于无明显畸形、骨质破坏较轻的胸椎结核并椎旁冷脓肿者，(结合经椎间孔胸椎椎体间融合技术理念［1，2］及胸椎的解剖原理［3］)，作者从骨质破坏较严重侧切断病变间隙相对应的一小段肋骨及横突部分关节突，将肋骨头从肋椎关节完整取出，显露出病椎间隙，予刮匙潜行刮除病椎间隙破坏的髓核组织、软骨终板及部分死骨，大量双氧水、生理盐水清洗病椎间隙，然后将粘有链霉素粉末的同种异体骨松质颗粒植入病椎间隙基底部打压紧，然后将切取的适度大小的髂骨块打嵌入病椎间隙，然后用小磨钻磨糙病椎椎板，植入同种异体松质骨条及修剪好的肋骨条，安装连接棒，拧紧螺帽固定。

1.3.2 对于后凸畸形明显伴不完全瘫或全瘫病例，则在病椎上下方各2椎体植入8枚椎弓根螺钉，在不予开窗侧植入连接棒，适度撑开病椎间隙，减小后凸畸形，拧紧螺帽固定，然后咬除病椎棘突，在病变骨质破坏严重侧咬除椎板减压，同时咬除同侧小关节及横突，凿除病椎部分椎弓根。扩大硬膜外间隙，若该侧神经根影响病灶清除或植骨，可予结扎切断，然后用刮匙潜行刮除病椎间坏死组织，取出死骨，大量双氧水、生理盐水清洗病椎间隙，然后将同种异体松质骨颗粒植入病椎间隙基底部打压紧，然后将切取的适度大小的髂骨块打嵌入病椎间隙，检查牢固后，安装连接棒，拧紧螺帽固定，对侧椎板间予电动磨钻磨糙，植入同种异体松质骨条及修剪好的肋骨条，放置引流，缝合伤口。

1.3.3 胸腰段后凸畸形严重者可植入8枚椎弓根螺钉，以便于椎间隙的撑开。轻者或无畸形者则植入4枚椎弓根螺钉。病灶清除方法为:先固定非病灶清除侧螺钉，适度撑开椎间隙，然后从另外一侧行椎板间开窗减压，凿除部分椎弓根骨质，扩大硬膜囊外间隙，予刮匙潜行刮除椎间坏死髓核组织，软骨终板及死骨，然后清洗植骨固定，放置引流，缝合伤口。

1.3.4 腰段结核病灶清除相对简单，可行一侧椎板间开窗减压病灶清除内固定术;而对于腰骶段结核，骶1骨质破坏严重者，植钉常较困难，不牢固，可行骶2植钉或植入髂骨钉固定，以确保腰骶段稳定，另外植骨量一定要充足，以保证病椎间骨性融合，防止假关节形成。

2 结果

术后随访12～24个月，平均17个月。大部分患者结核病灶消失，骨性融合，畸形矫正，其中2例患者出现瘘道，经换药治疗后伤口痊愈。

3 讨论

3.1 对于胸椎结核而言，该术式的采取有其解剖学的基础胸椎结核的手术，其定位较明确:第一肋与T1椎体相连，第二肋与T2椎体相连，第三肋与T2、T3椎体相连，第四肋与T3、T4椎体相连，以此类推，直至 T10椎体，第 10、11、12 肋骨仅以相应的椎体相连，不超越椎间隙，故而我们可以结合其解剖基础对T3～T12椎体结核采取相应的手术方式［4］。3.2 该术式与传统经典手术方式相比有一定的优点。

3.2.1 一期前入路胸椎病灶清除椎体间植骨融合及内固定术作为经典术式已为广大学者所接受，但其有明确的适应证，对于椎体破坏严重，后凸畸形明显，有严重胸膜粘连及T3、4的高位胸椎结核其手术的进行就显得较为困难，畸形矫正不满意，且该术式对患者肺功能要求较高，常需单肺通气，术后易出现肺不张、肺部感染、乳糜胸等并发症。对于后路减压内固定植骨融合加前路病灶清除植骨术，其手术适应证较经典术式有所扩大，脊柱前中后柱均得到固定，病灶清除彻底，植骨融合较为肯定，但亦有其手术繁琐，手术时间长，手术过程中患者需改变体位的弊病，且对T2～4的高位结核，其结核病灶前路清除过程较为困难。而单纯后路术式:①对患者肺功能要求不高，不需单肺通气，即使有严重胸膜粘连也可进行手术，术后出现肺不张、肺部感染、乳糜胸等并发症几率较小，且病灶清除、植骨融合、畸形矫正与内固定均在同一个切口内完成，避免了同期或二期的再次手术。②术中能够仅从后方切除一侧的小关节及一小段肋骨(对于后凸畸形严重，脊髓压迫严重者可切除全椎板)，可获得270°术野清除病灶，病灶清除较为彻底，且可将伤口引流管放置于残腔位置，更利于病灶内残留物的体位引流。③手术创面小，创伤小，畸形矫正更易于进行。④较之于T2～4的高位胸椎结核，胸腰段、腰骶段结核避开了前路的复杂脏器结构，手术更加简单安全。

3.2.2 对于腰椎结核伴腰大肌脓肿、髂窝脓肿或腰三角脓肿的年轻女性患者，因其美观的需要，采取后入路一次性病灶清除植骨融合内固定结合延长引流管的放置时间，患者伤口均得到愈合，无瘘道形成，三月到半年后复查B超髂窝脓肿及腰大肌脓肿均已消失，究其原因考虑为①结核病灶的彻底清除，脓液的来源消失;②术后的严格抗痨杀灭或抑制了结核杆菌;③患者体质增强，免疫力提高，残存脓液吸收。而对于骶1椎体破坏严重的腰骶段结核作者采取骶2植钉或植入髂骨钉固定，确保了腰骶段稳定及植骨融合，而前路则常难以固定。

3.3 该组患者均采用同种异体松质骨加自体髂骨块联合植骨，这样既保证了骨量的充分，又保证了脊柱的成功融合，我们知道，成功的脊柱融合术必须具备四个标准，即成骨性、骨诱导性、骨传导性和机械稳定性;通过植骨，可以在骨生成、骨诱导、骨传导三个环节促进骨愈合［5，6］，而自体骨移植是目前的金标椎［7］，它具有成骨性、骨传导性和骨诱导性的优势，但其取骨量有限;随着植骨替代材料的研究进展，无机植骨材料、同种异体骨及骨形态发生蛋白均先后用于临床，并取得较好疗效，但无机植骨材料仅具骨传导性，常需与其他成骨性或骨传导性融合材料联合使用，而骨形态发生蛋白是公认的骨诱导因子，是优良的骨移植诱导替代品［8，9］，但其价格较为昂贵，而同种异体松质骨具有骨传导性及一定的骨诱导性，通过其可塑性结合自体髂骨行椎间植骨可达到满意的融合效果。有学者认为使用同种异体骨过程中有疾病传播，组织相容性及免疫反应等问题，从作者完成的145例手术经验来看，尚未见此类问题发生。

3.4 后路病灶清除植骨内固定是治疗胸腰骶椎脊柱结核的一个好的方法，但应避免盲目选择，而应根据患者的基本情况如病灶的部位、范围;畸形的严重程度，患者的体质情况以及是否合并有其他脏器损伤来综合考虑，遵循对健康组织最少损伤这一治疗原则［10］，避免术后造成不必要的并发症及难以弥补的医源性创伤。

［1］ Greiner-Perth R，Boehm H，Allam Y，et al．Reoperation rate after instrumented posterior lumbar interbody fusion:a report on 1680 cases．Spine，2004，29(22):2516-2520.

［2］ Christensen FB．Outcome in relation to surgical methods，choice of implant and postoperative rehabilitation．Acta Orthop Scand Suppl，2004，75(313):2-43.

［3］ Zhang HQ，Huang S，Guo HB，et al．A clinical study of internai fixation，debridement and interbody thoracic fusion to treat thoracic tuberculosis via posterior approach only．Int Orthop，2012，6(2):293-298.

［4］ 唐天驷，杨惠林，邱勇．脊柱外科手术图谱，2008，9(7):3-7.

［5］ Bonden SD．Overview of the biology of lumbar spine fusion and principles for selecting a bone graft substitute．Spine，2002，27(16 Suppll):S26-S31.

［6］ Bonden SD，Schimandle JH，Hutton WC，et al．1995 Volvo Award in basic sciences．The use of an osteoinductive growth factor for lumbar spinal fusion．Part I:Biology of spinal fusion，Spine，1995，20(24):2626-2632.

［7］ Lawrence JP，Waked W，Gillon TJ，et al．rhBMP-2(ACS and CRM formulations)overcomes pseudarthrosis in a New Zealand white rabbit posterolateral fusion model．Spine，2007，32(11):1206-1213.

［8］ 周传利，陈晓亮．骨形态发生蛋白2表达与脊柱融合．中国组织工程研究与临床康复，2007，36(11):7231-7235.

［9］ Tsuda H，Wada T，Yamashita T，et al．Enhanced osteoinduction by mesenchymal stem cells transfected with a fiber-mutant adenoviral BMP-2 gene．J Gene Med，2005，7(10):1322-1334.

［10］ Tuli SM．Tuberculosis of the historical review．Clin Orthop Relat Res，2007(460):29-38.