脾损伤46例临床治疗方法

董智强

脾损伤常见约占闭合性腹部损伤46%，其中约90%为急性脾破裂，包括脾包膜下血肿、脾包膜破裂，脾实质撕裂，爆震或粉碎伤，脾蒂撕裂等［1］。选取2009年6月至2012年6月收治的脾脏损伤患者46例行临床治疗疗效分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的46例脾脏损伤患者，其中男47例，女9例，年龄8～68岁，平均38岁。均为腹部闭合损伤，致伤原因:车祸伤20例，钝器及拳击伤2例，撞击伤10例，坠落伤5例。均有腹部外伤史，表现有腹痛、腹部压痛、反跳痛。绝大多数在1 h内就诊。脾脏外科学术分级标准，Ⅰ级8例，Ⅱ级26例，III级10例，III级2例。行非手术治疗6例，40例手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 非手术治疗方法 入ICU密切监测生命体征，定期专职医生体检;第3、7天复查CT，对比脾伤情和腹腔积血演变;系统监测血细胞比容不低于25%;绝对卧床，1周后逐步室内活动;血流动力学、腹部症状体征平稳3 d转回普通病房观察;出院前和出院后3个月复查CT，观察脾伤愈合及血肿吸收情况;3个月内限制体力劳动。

1.2.2 手术治疗 Ⅱ型:用止血药如止血胶局部止血。Ⅲ型:脾实质内血肿治疗原则是清除血肿和失活脾组织，脾破裂缝合修补。以手指或无创血管钳控制脾门血管后，切开血肿清除血块，缝扎出血血管。实质创缘清创加网膜垫缝合之。缝合修补时不要留死腔。

2 结果

行非手术治疗6例，40例手术治疗，行脾修补术、脾动脉结扎术、脾部分切除术及脾切除手术，成功率92%。卧床时间6～19 d，平均13 d。所有患者均痊愈出院。

3 讨论

脾脏破裂占腹部钝性损伤的20% ～50%，多见于男性和年轻人，居腹腔脏器损伤的第2位，是最常见的钝性腹部脏器损伤，死亡率为3% ～23%，合并脾蒂或大血管损伤者死亡率高达70%，其高病死率还与伤者全身多发伤有关。脾破裂分为外伤性、自发性和医源性三类，其中，因外界作用造成的外伤性或延迟脾破裂占绝大多数(85%)［2］。腹部穿透性损伤时，脾损伤诊断多不困难。钝性腹部损伤时，脾损伤诊断，除症状、体征外，要根据全身情况、血流动力学情况选择相应的诊断性检查。

保守治疗的作用被大多数医师认同，经治疗病例逐步增多，尤其在儿童组中成功率较高，而成人仍以外科治疗为主。脾脏对机体免疫、抗原和衰老血细胞清除、凝血机制、内分泌等重要作用不言而喻，现代脾外科认为应尽可能保留患者脾脏的功能。脾破裂外科治疗的预后往往取决于基础性疾病、病情的严重程度、正确的治疗和手术成功与否，恢复期根据病情可以从事轻微的体力活动。大部分非手术治疗以CT诊断为基础，CT诊断符合率较高，但不能准确预知预后。手术治疗多选择临床评估分级，故比较手术和非手术疗效的差异很困难。血液动力学稳定和单纯性脾外伤的腹部钝性损伤者可以暂不理会临床分级行非手术治疗。儿童非手术治疗成功率可达80%，明显高于成人。

手术治疗适用于各种脾被膜或脾实质裂伤，在游离脾周围韧带、控制脾蒂后迅速将破裂脾脏提出至切口外便于处理。国外20世纪60～70年代就已开展脾修补手术，我国起步较晚，但开展脾保留性手术的单位日益增多，可选择较成熟的术式达数十种，包括脾缝合修补、生物胶黏合、远红外或电凝止血、脾部分切除、脾动脉结扎和栓塞、网罩包裹或捆扎、自体脾组织片网膜囊移植、自体带蒂脾组织腹膜后移植等以及多种术式的不同组合［3］。有学者估计急性脾损伤中，约50%脾脏是可以保留的，唯一并发症是术后早期出血(3%以下)，术后严密监护和处理及时者少有危险。脾破裂修补的危险不超过无脾的危险。如为脾脏表浅性破裂可先用手指压迫，用细肠线或丝线结扎或缝扎活动性出血点，用生物制剂黏合破裂口。若效果不满意可采用缝合修补，在充分游离脾脏并控制脾蒂血流、缝扎或结扎出血点后缝合修补脾破裂。用可溶性胶原垫片或纱布、聚四氯乙烯(特氟隆)等防止缝线切割组织，修补后留下针眼渗血用热盐水纱布压迫或敷以止血剂。脾裂口处填塞和覆盖网膜也能对其起压迫作用。脾破裂修补平均成功率是45%。一般I、Ⅱ级脾损伤争取非手术治疗，Ⅱ、Ⅲ级者可行各种脾修补等保脾手术，Ⅳ、V级严重脾损伤宜行部分或全脾切除术。切脾后何以致机体免疫力下降或病菌敏感性增加的分子机制，已得到初步证实。

［1］强谱，王庆华.脾损伤的非手术治疗.中华急诊医学杂志，2005，14(3):258.

［2］马兴龙.外伤性延迟性脾破裂临床实例分析.大连医科大学学报，2007，29(1):51-52.

［3］王志武.云南白药治疗肝脾肿大46例临床观察.中国社区医师·医学专业半月刊，2010，12(11):135-135.