飞秒激光制瓣LASIK 术后感染性角膜炎

张 媛 张 岩 吕 刚

飞秒激光制瓣准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）因其具有较高的安全性，较好的预测性和较少的并发症，已经逐渐成为屈光不正患者首选的手术方法。 飞秒激光是一种以脉冲形式运转的近红外激光，波长为1 053 nm，持续时间只有几个至几百个飞秒。 它是通过光裂解爆破作用，每一个脉冲在光爆破时产生一个微离子，每一个离子需要蒸发大约1 微米的角膜组织，蒸发掉的角膜组织会产生扩展的水泡和二氧化碳气泡，水泡和气泡很快被角膜组织吸收，同时角膜组织被分离。 在对角膜组织进行爆破的同时，飞秒激光对周围组织不产生热效应和冲击波效应。通过计算机控制的光路传输系统可以将数以万计的脉冲作用于角膜的相同基质层内，从而产生该基质层的层间分离（即角膜瓣）〔1〕。 该手术方法能够大幅减少微型角膜板层刀制作角膜瓣有关并发症，如：角膜瓣制作不全、游离瓣、纽扣瓣、瓣厚薄不均、皱褶瓣、瓣移位等。由于LASIK 手术是在健眼上进行，术中和术后发生任何并发症患者都很难接受，因此要高度重视。虽然LASIK 术中保留了角膜上皮和前弹力层的完整性，降低了术后感染的风险，但感染性角膜炎的发病率呈逐年增高的趋势，已引起眼科医生的重视。 本文就飞秒激光制瓣LASIK 术后感染性角膜炎的发病率、病原体、感染因素、临床诊治和预防等方面做一综述。

1 发病率

就目前报道来看，准分子激光角膜屈光术后感染性角膜炎的发病率在0%～1.5%之间。2002 年Pushker 等〔2〕统计LASIK术后感染性角膜炎的发病率为0.1%～1.2%；2003 年Karp 等〔3〕统计其发病率为0.02%～0.1%；2004 年Chang 等〔4〕报其发病率为0%～1.5%；2003 年10 月美国白内障和屈光手术协会（ASRCS)通过问卷和Email 调查统计，其发病率为0.03%〔5〕。2005 年我国梁庆丰〔6〕等报告过LASIK 术后感染性非结核分支 杆 菌 性 角 膜 炎1 例；2007 年，我 国 武 樱〔7〕曾 报 告1 320 例（2 640 眼) 屈光不正手术患者中有15 例20 眼发生过感染性角膜炎，发生率为0.75%。 由于漏报或不报，这些报告数据并非十分准确，实际的发生率可能更高，需要进行大范围调查。

2 主要病原体

LASIK 术后感染性角膜炎的主要病原体有①分支杆菌，包 括 龟 分 支 杆 菌〔8〕、偶 发 分 支 杆 菌〔9〕、Szulgai 分 支 杆 菌〔10〕等；②革兰阳性菌，包括金黄色葡萄球菌〔11〕、肺炎链球菌〔12〕、表皮葡 萄 球 菌〔13〕、星 形 奴 卡 菌〔14〕、红 球 菌〔15〕、颗 粒 丙 酸 杆 菌〔16〕等；③真 菌，包 括 腐 皮 镰 刀 菌〔17〕、黄 曲 霉 菌〔18〕、烟 曲 霉 菌〔19〕、白 色念珠菌〔20〕等；④革兰阴性菌，包括绿脓假单胞菌〔21〕、粘质沙雷氏杆菌〔22〕等。 较常见的病原体是分支杆菌、革兰阳性菌和真菌，也有多种病原微生物共同致病的报道。

3 感染因素

3.1 造成感染性角膜炎的原因

LASIK 术后感染性角膜炎的原因主要包括三方面：（1）医源性：包括手术室环境、器械、敷料消毒灭菌不彻底及手术操作不规范。 （2）患者自身因素：结膜囊带菌、潜伏单疱病毒性角膜炎、流行性角膜炎、邻近器官病灶感染及患者免疫力低下。 （3）外界环境：术后接触污染的环境，其病原微生物有细菌、病毒、棘阿米巴、真菌、衣原体、结核杆菌、梅毒螺旋体等。

3.2 围手术期导致感染的原因

3.2.1 术前导致感染的因素主要有：（1） 术前未使用抗生素滴眼液。 （2）角膜炎症未痊愈时手术，如单疱病毒性角膜炎或眼附属器感染未痊愈时手术如睑缘炎、泪囊炎等。 （3）睑内翻倒睫。 （4）长期配戴角膜接触镜。 （5）干眼症伴持续性角膜上皮缺损。（6）HIV 感染抵抗力低下。（7）术前消毒不严格、结膜囊冲洗不彻底。 （8）术前反复多次滴表面麻醉药，引起角膜上皮水肿剥脱。

3.2.2 术中导致感染的因素有：（1）术中皮肤、睑缘、睫毛和空气中存在的微生物导致感染。 （2）手术过程中的污染如手术器械、敷料、布巾被污染，滴眼液的污染，和手术操作过程污染。 （3）手术环境：手术室人员过多或人员频繁出入手术室。（4）术中角膜瓣下过度冲洗，结膜囊内液体返流。（5）飞秒激光制瓣后在等待层间气泡吸收过程中，患者用手接触术眼或等待时间过长，结膜囊内油脂和分泌物过多，易致瓣下感染。

3.2.3 术后导致感染的因素有：（1）滴眼药水方法错误，眼药水瓶嘴被污染。 （2）术后未注意眼部卫生。 （3）长期应用糖皮质激素导致角膜抗感染能力下降或术后角膜感觉神经受损，敏感性下降。 （4）术后外伤致角膜上皮损伤或角膜瓣移位。

4 发病时间及临床表现

4.1 发病时间

LASIK 术后感染性角膜炎最早的发病时间为术后24 小时〔23〕，最长为450 d〔3〕，Solomon 等〔23〕报告多 在 术后11 d～6 周发生，平均20 d。Ritterband 等〔24〕根据LASIK 术后感染性角膜炎的发病时间将其分为急性、亚急性和迟发性：急性感染为术后1 d 至1 周内发生，亚急性感染为术后2 至6 周，迟发性感染在术后2 个月发生。 Chang 等〔4〕研究显示，革兰阳性菌感染多发生于术后7 d 以内，分支杆菌感染多发生于术后10 d 以后，真菌感染一般在术后3 周至1 个月左右出现症状。

4.2 临床表现

LASIK 术后感染性角膜炎的临床表现与普通角膜炎相似，症状主要有眼红、疼痛、畏光、流泪、分泌物增多、视力下降等，也有少部分患者无明显症状；体征有睫状充血或混合性充血、角膜浸润（包括角膜瓣浸润、层间浸润、基质床浸润或三者同时存在）、角膜溃疡、瓣溶解、前房反应，甚至出现前房积脓和眼内炎。

革兰阳性球菌感染者常有疼痛、分泌物多、上皮损害、瓣溶解或脱位，查体可见圆形或椭圆形病灶，溃疡周边清晰，致密的浸润灶，周围组织水肿。 革兰阴性菌感染者多表现为快速发展的角膜液化性坏死，其中铜绿假单胞菌引起的感染具有特征性，角膜浸润迅速扩展为粘液性坏死，溃疡浸润灶及分泌物略带黄绿色，前房积脓严重，感染如不控制，可导致角膜坏死、穿孔、全眼球炎。

真菌感染起病慢，症状轻，角膜浸润灶呈灰白色或黄白色，外观干燥而粗糙，溃疡表面由菌丝和坏死组织形成边界清楚的灰白隆起病灶（菌丝苔被），感染灶旁可见树根样浸润灶（伪足）或孤立的结节状浸润（卫星灶），菌丝灶周围有时出现灰白色环形浸润（免疫环），角膜内皮斑，50%患者早期出现前房积脓，严重的基质溃疡坏死可导致角膜穿孔和真菌性眼内炎。

近年来非结核分支杆菌（NTM)感染有上升趋势，LASIK术后感染性角膜炎中，NTM 为最多见致病微生物之一。 首例LASIK 术后NTM 角膜炎是Reviglio 等〔25〕于1998 年报告 的。NTM 为嗜酸杆菌，抗酸染色阳性，属于条件致病菌，广泛存在于不同温度和湿度条件下的周围环境中，可在土壤、牛奶、动物体表及健康人群的体表和体液中检出，这种细菌可污染多种水源，尤其是医院中的试剂、冲洗液，已成为医院感染中最常见的细菌之一。 LASIK 术后非结核分支杆菌感染发病呈慢性过程，平均潜伏期2～3 周。 感染早期的体征包括睫状充血，角膜基质灰白浸润，开始为小的上皮下浸润，之后浸润范围逐渐扩大，边缘浸润不规则、羽毛状外观，雪花状或碎玻璃样白斑，卫星灶，病灶融合形成瓣下脓肿，严重者可产生角膜瓣坏死，前房炎症反应。

5 诊断

病因诊断需依靠实验室检查，出现眼红、疼痛、畏光流泪、分泌物增多、视力下降等症状应高度怀疑感染性角膜炎，可进行结膜囊分泌物及病灶标本的涂片和培养。 病灶部位若浸润表浅，可刮取角膜上皮或浅基质进行染色镜检及培养；浸润较深应掀开角膜瓣取标本进行培养，尽早确诊并明确病原体，以利于针对性治疗、用药。 标本的涂片染色应采用革兰染色、Giemsa 染色、果莫里染色和齐尼二氏抗酸染色法；细菌培养应常规接种于血琼脂、巧克力琼脂、萨布罗右旋糖琼脂、巯基乙酸酯肉汤及勒-詹二氏培养基上培养〔25〕。 只有上述方法的联合应用才能鉴定出一些不常见的细菌，如奴卡菌属、非典型分支杆菌及真菌等。 此外，还可借助于分子生物学方法如PCR 和DNA 测定、荧光染色法、角膜活体组织检查等，鉴定菌属，指导治疗。

6 鉴别诊断

LASIK 术后感染性角膜炎应与弥漫性板层角膜炎（diffuse lamellar Keratitis，DLK)相鉴别，因治疗药物不同，误诊误治可能导致严重后果。 DLK 是一种非感染性炎症，以下特征有助于鉴别诊断：DLK 是一种自限性疾病； 浸润灶局限于层间，既不向前方角膜瓣也不向后方基质床发展；浸润灶呈多灶性、弥漫性分布，多在手术残存的碎屑周围聚集；无或轻度的前房反应；无角膜上皮损害；无或轻度睫状充血及结膜充血。

7 治疗

LASIK 术后感染性角膜炎的治疗方法包括药物治疗、角膜瓣的冲洗及手术治疗。 治疗的原则为：药物治疗与手术治疗相结合，局部治疗与全身治疗相结合。 LASIK 术后若发生感染性角膜炎应在采集标本送检后立即全身和局部应用光谱抗生素，在取得病原体培养及药敏结果后再调整为相应的敏感药物。

对急性感染的病例，除进行微生物培养外，应尽量清除角膜层间病灶并用抗生素冲洗层间，若角膜瓣坏死，需切除角膜瓣以便抗生素更好的渗入角膜组织。 对非急性感染的病例，则对角膜层间浸润进行清除，然后联合使用抗生素进行冲洗。 Abshire 等〔20〕对比多个体外试验结果发现，第四代喹诺酮类药物莫昔沙星和加替沙星对龟分支杆菌和偶发分支杆菌引起的感染性角膜炎的治疗效果明显优于阿米卡星、克拉霉素、环丙沙星、氧氟沙星及左氧氟沙星等，莫昔沙星优于加替沙星。

尽管采取积极的局部治疗，仍有部分患者因药物不敏感而需手术治疗，包括角膜瓣切除和板层角膜移植术。 LASIK术后感染性角膜炎如治疗及时，部分患者角膜可恢复透明，但大多会遗留不同程度、大小不同的角膜云翳或瘢痕，患者视力可受到不同程度的影响。

8 预防措施

8.1 术前措施

（1）积极治疗干眼症、睑缘炎、结膜炎、泪囊炎等眼附属器感染，待炎症得到控制后再手术。 （2）预防性使用抗生素滴眼液，有效降低结膜囊的细菌数量。 （3）术前冲洗结膜囊要彻底，动作要轻柔，避免冲洗液压力过大致角膜上皮损伤。 （4）严格皮肤消毒包括睫毛和眉毛。 单眼手术野消毒范围：上界超过眉毛至发际，鼻侧过对侧眼中线，下界平口角，颞侧至发际耳屏前。 （5）手术室环境，如空气、地面、物体的严格消毒，定期做细菌培养；温湿度的控制。 （6）规范洗手、刷手制度，术者及手术室工作人员定期做手细菌培养。 （7）软性角膜接触镜停戴1～2 周。 （8）有感冒等呼吸系统疾病的人员暂不参与手术。（9）手术当日禁止化妆。（10）术前避免频繁滴表面麻醉药。 （11）术前嘱患者洗澡彻底清洗头面部，进入手术室前更换隔离衣，戴鞋套，帽子。

8.2 术中严格的无菌操作

（1）手术过程中严格遵循无菌操作：铺无菌孔巾，塑料贴膜将睑缘和睫毛与手术区分离开，戴无菌手套，穿无菌手术衣。 （2）术中使用的器械高压灭菌消毒，对直接接触眼部手术过程的所有器械认真清洁处理，已高压灭菌的手术器械在接触组织前应行平衡盐液冲洗。 （3）海绵、角膜刀、开睑器等手术器械一人一眼更换，防止交叉感染。 （4）角膜瓣下适度冲洗，及时吸除角膜瓣周围及结膜囊内的液体，避免结膜囊内液体返流。 （5）手术应用的任何液态物品如表面麻醉药、平衡盐液、眼药水等均应一次性使用，不应再用于他人手术。 （6）使用高质量的物品，无碎屑、残渣、纤毛等脱落入基质层间界面内。 （7）避免复位干燥角膜瓣时间过长，以免角膜水肿或角膜上皮损伤、脱水、皱缩、形成细微皱褶。 角膜瓣复位不好，不密闭，易导致瓣下感染。 （8）当患者术毕或手术上下床摆体位时动作要轻，铺手术巾时动作要轻柔，尽量减少敷料的抖动。（9）手术室人员数量控制，避免频繁出入手术室，减少人员流动。 （10）飞秒激光制瓣后在等待层间气泡吸收过程中，嘱患者勿用手触摸术眼及医护人员看层间气泡吸收情况时接触患眼注意无菌。 （11）医护人员避免频繁往返于有菌区和无菌区，造成手术间空气污染。 （12）术毕点广谱抗生素滴眼液。

8.3 术后合理用药及严密随访

（1）术后早期戴透明的保护眼罩和防护镜，嘱患者勿用力揉眼、挤眼，避免因此造成角膜瓣移位。 （2）滴眼液瓶口不要被污染。 （3）术后注意用眼卫生，避免与宠物、花木严密接触、短期禁止游泳。 （4）局部应用抗生素及促进角膜上皮生长的药物，对预防感染有一定帮助。 （5）定期术后复查，对患者的主诉不要忽视。

总之，飞秒激光制瓣LASIK 术后感染性角膜炎较少见，但一旦发生将严重危害视力，目前对预防LASIK 术后感染性角膜炎的发生，已引起眼科界的高度重视。 做好术前术眼检查及准备，做好术后护理及健康教育，严格执行无菌操作及消毒制度，严把质量关，切断感染途径是预防术后感染，达到手术预期效果的关键。

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