眼底出血的中医辨证论治初探

王彤云

眼底出血是许多眼病（如视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎，视盘血管炎，年龄相关性黄斑变性，中心性渗出性脉络膜视网膜病变，高度近视黄斑变等）和全身病（如糖尿病性视网膜病变，高血压性视网膜病变以及肾性视网膜病变，白血病，贫血等）的共同表现。患者外眼端好，但觉视物模糊，或眼前黑影飘动、有物遮挡，甚则失明。不同病因导致的眼底出血，治法不同，疗效各异。若能早期诊断，积极治疗，则多数患者可以提高视力，从而降低致盲率〔1〕。本文主要探讨眼底出血的中医辨证论治。

【辨证】

古人限于当时的条件，无法窥视眼内结构，故对瞳神内无气色、形态改变的眼底出血，只能凭自觉症状来命名。根据出血多少及对视力的影响程度，一般归属于“视瞻昏渺”，“云雾移睛”，“暴盲”等范畴。

中医认为眼底出血的发生与脏腑、气血失调关系密切，尤与心肝脾关系最大。瞳神称水轮，内应于肾，肝开窍于目，肝肾同源，心主血脉藏神，足厥阴肝经及手少阴心经均与目系有联系，肝主藏血，脾主统血。因此，视功能的发挥离不开精血的濡养和心神的支配。心火亢盛，薰灼脉络，血受热迫，破络而出；肝不藏血，血液外溢，或肝失疏泄，气行逆乱，或肝郁化火，火性炎上，血随气上，迫血妄行；脾虚气弱，不能统摄血液，血不循经，溢于络外，均可导致眼底出血。此外，肝肾阴亏，虚火上炎，灼伤脉络，撞击伤目，眼内脉络受损，均可导致出血。

一般而言，视网膜出血早期，血斑颜色成片，或呈火焰状，位于浅层者，或视网膜前出血，多属火热灼络，迫血妄行，血溢络外所致；视网膜上少量的反复出血者，以阴虚不足，虚火上炎居多；视网膜出血，血斑颜色暗红，呈小片状，或圈点状，位于深层者，多属瘀热在里，灼伤脉络所致；视网膜新、旧血斑杂混，反复出血者，伴有视网膜静脉极度充盈、纡曲怒张呈紫红色，多因血瘀所致，或因脾气虚弱、统摄失职，或阴虚火旺、虚火上炎，气血两虚、血不循径，或过用寒凉之品，寒凝血滞所致；视网膜出血日久，血斑颜色暗红，或呈白色机化斑者，多为气机失利，气滞血瘀，血凝不行，郁结不散，郁而成积所致。局部辨证对于全身无证可辨的眼底出血尤为重要。

【施治】

眼底出血的治疗，可按一般的血证治疗原则，塞流（止血），澄源（求因），固本（益气养血）。但具体应用又有不同之处，因为眼底出血瘀积于眼内，其出路仅靠眼内的脉络慢慢吸收，瘀滞现象明显，多以祛瘀为要。血止后，即应掌握好活血化瘀的时机，另外加用软坚散结之法，才能达到满意的效果。治疗的一般规律〔2〕是：出血期以凉血止血活血为主，出血静止后，采用活血化瘀之法，当瘀滞形成，采用破血逐瘀，软坚散结之法，病至后期，多采用攻补兼施治之。在活血化瘀中加益气或滋养肝肾之药物进行治疗。

不同病因导致的眼底出血，治疗原则也有不同。如视网膜静脉阻塞的关键是血管阻塞而致出血，阻塞属瘀，离经之血亦是瘀，总为血瘀证，化瘀通脉应贯穿治疗始终。但致瘀有各种原因，亦当审因论治〔2〕。而视网膜静脉周围炎病因主要是火热动血，故治火即是治血。论治时，要注意止血勿使留瘀，消瘀勿使再出血。既要及时制止出血，更要促其积血尽快消散。因本病易于反复出血，活血药的应用宜慎重，与静脉阻塞的论治不同。

另外由全身病变导致的眼底出血，治疗则要兼顾全身。如糖尿病性视网膜病变是糖尿病的并发症，首先必须治疗糖尿病，只有血糖得到控制，眼底出血才有可能控制。眼科治疗当辨病与辨证相结合〔2〕，针对出血、渗出、水肿及微循环障碍等几方面。多从阴虚火旺、脾虚气弱、气阴两亏、肾阴亏虚、离经之血便是瘀等方面论治。其它以此类推。

【用药】

眼底出血早期，视力继续下降，眼底检查有新鲜出血者，治疗当以止血为要，并根据不同的病因选择不同的止血药。凉血止血药适用于血热妄行之出血，常用的药物有旱莲草，白茅根、槐花、侧柏叶、大蓟、小蓟等；收敛止血药用于各种新鲜出血，血热妄行之出血须配凉血止血药同用，常用的药物有仙鹤草、白芨等；化瘀止血药适用于瘀血阻滞而致的眼底出血，常用的药物有蒲黄、茜草、三七等。止血的同时须防留瘀，即所谓“止血不留瘀”〔3〕，可酌加行气之品，如川芎，郁金等。

血止后及时给予活血化瘀。活血化瘀药具有行血、祛瘀、消肿等作用，适用于血滞或血瘀所致的眼底出血久不吸收等，常用的药物有川芎、丹参、红花、桃仁、苏木、泽兰、牛膝、茺蔚子、乳香、没药、五灵脂、穿山甲、郁金，莪术、三棱等。这些药物有改善微循环、改善血液流变性，扩张血管、镇痛、增加血管通透性、抑制血小板聚集、抗血栓、降血脂、抗炎，镇静、提高耐缺氧能力、促进组织的修复与再生，抗动脉粥样硬化，促进免疫功能、抑菌等作用。活血时须配伍行气、理气药物，如枳壳，木香，厚朴、青皮、香附等，达到气行则血行。

瘀血日久，可选用温经消散之品，如肉桂，桂枝，细辛，炮姜，用量3～6克，以达到血得温则行之功。活血化瘀之品易耗伤正气，后期宜多用益气之品，如加用参、芪之类，以达到益气活血之功，即所谓“活血不伤正”〔3〕。

总之，眼底出血的治疗是一个漫长而循序渐进的过程。医者要辨证施治，辨病与辨证相结合，并且不同时期出血治疗用药不同；患者要充分认识眼底出血是一个严重影响视力的疾病，不治或失治可能导致失明，因此要有较好的依从性，遵循医嘱，积极配合。医患双方要共同努力，以提高视力，降低致盲率。

[1]刘瑞斌.中医辨证施治眼底出血临床分析[J].光明中医，2012，27（2）：268-269.

[2]白世淼.中医辨治眼底出血的思路及临床用药探析[J].中国中医眼科杂志，2010，20（3）：176-177.

[3]黄云飞.分期论治眼底出血 80 例[J].光明中医，2010，25（6）：974-975.