黄斑水肿证治思考

罗旭昇 吴宁玲 郝 进

黄斑水肿不是一个独立的疾病，而是眼部检查尤其是光学相干断层扫描（OCT）和眼底血管造影（包括荧光素血管造影FFA和吲哚青绿血管造影ⅠCGA）检查可见的一种客观体征，常见于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎、年龄相关性黄斑变性、黄斑前膜、白内障术后等多种眼病之中。黄斑区是视觉最敏锐的区域，黄斑水肿可以引起中心视力下降、视物变形，光感受器的凋亡是视力障碍的主要原因，长期黄斑水肿可以造成视功能不可逆性丧失。因此黄斑水肿的及时治疗尤为重要。

1 黄斑水肿类型及发病机制

1.1 黄斑部水肿分为细胞性水肿和细胞外水肿

视网膜中央动脉阻塞见到的视网膜内层双极细胞、神经节细胞以及神经纤维层混浊、水肿，为细胞本身的肿胀和细胞内积液，属细胞性水肿。由于黄斑区视网膜薄，中心凹处没有神经节细胞及神经纤维层，因而细胞性水肿较轻。现代医学通常所说的黄斑水肿是指黄斑中心部位神经上皮层细胞间液体的异常积聚，表现为黄斑区视网膜神经上皮层厚度增加，引起中心视力障碍，属细胞外水肿。

1.2 局限性黄斑水肿、弥漫性水肿及囊样水肿

局限性黄斑水肿是指黄斑部微血管瘤周围的局限性渗漏，有时可见硬性渗出环绕。弥漫性黄斑水肿是指黄斑区液体广泛积存使视网膜弥漫增厚，范围达两个视盘直径以上并累及中心凹无血管区，中心凹可变平甚至隆起，无囊腔。OCT检查由于视网膜水肿增厚，视网膜外层组织的反射信号受到影响，ⅠS/OS（感光细胞内／外节联）、RPE层反射信号降低或无明显信号。囊样黄斑水肿是指液体呈囊样积聚于中心凹周围视网膜的内核层和外从状层，眼底镜下表现为蜂窝样或者囊样外观，FFA后期荧光素积存于各囊腔，形成典型的花瓣状外观。OCT检查囊腔内为液性低反射信号。由于中心凹旁有大量的毛细血管围绕，加上本身为无血管区，渗出的液体无法迅速排除，故液体特别容易堆积在黄斑部。

1.3 黄斑水肿的发病机制

黄斑水肿的发病机制非常复杂，血-视网膜屏障（包括内屏障即视网膜毛细血管内皮细胞之间的复合紧密连接和外屏障即视网膜色素上皮细胞RPE）的破坏是较为公认的学说，今年来又逐渐认识到玻璃体-黄斑界面牵引和内界膜在黄斑水肿发病中的作用。

2 黄斑水肿西医治疗现状

黄斑水肿的治疗尚无满意方法。现代医学治疗目前有两类药物，一是类固醇药物，如曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）玻璃体腔注射治疗黄斑水肿虽然经济有效，但最高报道有高达41%的患者眼压升高，并可能并发白内障甚至眼内感染。更主要的是临床观察TA治疗黄斑水肿效果不持久，极易复发，复发之后更加难以治疗，而且很多时候TA的短期效果也难以令人满意。甚至有青光眼权威专家认为该药在不久的将来可能会被淘汰。另一类是抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物如 VEGF抗体片段 Ranibizumab（商品名：Lucentis）玻璃体腔注射治疗黄斑水肿效果立竿见影，但Ranibizumab价格昂贵，更因其半衰期短，常规治疗为1个月1次，所需费用绝非普通患者所能承受。理论上由于VEGF具有潜在的神经保护作用，长期抗VEGF治疗会对视功能损害产生远期影响。此外，玻璃体腔反复注射的侵袭性给药方式引起眼内感染的危险不容忽视；而需要终生治疗，由此引起的依从性问题也值得关注，因为患者一旦中断治疗，病情势必反复。

3 黄斑水肿中医证治

3.1 中医黄斑水肿的病名

由于历史局限，古代中医眼科没有关于黄斑水肿的记载。“难症痼疾，师法仲景”，黄斑水肿与《金匮要略》所论湿病（外湿）、水气病、痰饮（广义）相关。中医经典具有强大的生命力，历久弥新，温习经典理论相信会对黄斑水肿治疗以很多有益启示。结合个人临床的粗浅体会，就黄斑水肿中医证治的思考论述如下。

中医所讲的黄斑水肿，不一定要与西医的黄斑水肿完全对应。一切水肿的基本病机是阳气衰微、水停不化，黄斑水肿是由于各种原因引起脏腑功能失调，导致津液运行和代谢障碍，以致水湿或水液停聚，泛溢于眼底黄斑部位而形成。笔者认为中医有关黄斑水肿证治的理论也完全适用于视网膜色素上皮下和视网膜神经上皮下积液，甚至适用于黄斑部的细胞性水肿。

3.2 黄斑水肿的脏腑归属

首先，黄斑水肿的脏腑归属问题。黄斑水肿发生于眼底黄斑部位，陈达夫教授根据《素问·金匮真言论篇》：“中央黄色，入通于脾”和《素问·阴阳应象大论篇》：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾，在色为黄”的理论，结合黄斑所在解剖位置和现代眼底检查所见黄斑色泽及形态，认为黄斑属足太阴脾经。《素问·至真要大论篇》：“诸湿肿满，皆属于脾”，所以黄斑水肿从脾论治当无异议。

其次，黄斑水肿涉及的主要脏腑问题。《素问·水热穴论篇》：“黄帝问曰：少阴何以主肾？肾何以主水？岐伯对曰：肾者，至阴也；至阴者，盛水也。肺者，太阴也。少阴者，冬脉也。故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”清·邹澍《本经疏证》曰：“饮入于胃，分布于脾，通调于肺，流行于三焦，滤于肾，出于皮毛，归于膀胱”，“水者，节制于肺，输引于脾，敷布于肾，通调于三焦、膀胱。”表明水肿在脏主要涉及肺、脾、肾，在腑主要涉及三焦和膀胱。

3.3 黄斑水肿的寒热

《素问·至真要大论篇》：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。”这对黄斑水肿的寒热辨证有一定启示：黄斑囊样水肿时渗出液的性质，取决于视网膜毛细血管内皮细胞损害的程度：如果内皮细胞的损害较轻，渗漏就很轻微，囊内液体也较清澈；如果内皮细胞损伤较重，渗漏的液体中含有大分子的脂肪和蛋白，囊内的液体必然较为浑浊，同时这些大分子的脂肪和蛋白不易被吸收，沉积在视网膜内，形成黄白色的硬性渗出。因此，一般情况下，黄斑水肿轻者属寒，重者伴有硬性渗出者属热

3.4 黄斑水肿的证治

第一，《素问·汤液醪醴论篇》：“平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府，精以时服。”论述了因阳气阻遏，津液运化失常而致水肿的治疗原则和方法，至今仍不失为黄斑水肿的治疗指南。

第二，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“病痰饮者，当以温药和之。”苓桂术甘汤和肾气丸一治脾一治肾，实为黄斑水肿治本之图。对于饮邪上犯之黄斑水肿，可用小半夏（加茯苓）汤、葶苈大枣泻肺汤以治其标；兼表里证，可用大、小青龙汤以发汗；饮在中、下焦，用泽泻汤、五苓散以利小便；饮邪深痼难化，可用十枣汤、甘遂半夏汤以逐水，并可用厚朴大黄汤、己椒苈黄丸以去其实。

第三，《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”《金匮要略·水气病脉证并治》：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”这对治疗黄斑水肿具有指导意义，中医眼科临床上麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、越婢（加术）汤、大小青龙汤、甘草麻黄汤、桂枝去芍药加麻辛附子汤等汗法方剂的运用是有所忽略。上述所有发汗方都含有麻黄一药，麻黄在眼科的应用问题值得关注，黄煌教授倡导的麻黄体质辨证有助于我们正确运用麻黄。根据李可老中医的经验，麻黄宜先煎去沫，加入蝉衣有助于消除其烦躁心悸的副作用。那么黄斑水肿还能不能利水？回答是肯定的，翻翻《眼科临证录》，就会发现陆南山教授几乎把五苓散作为治疗黄斑水肿的专方了。

最后，《金匮要略·水气病脉证并治》：“经为血，血不利则为水，名曰血分。”唐容川《血证论》：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”这对治疗黄斑水肿水血同治具有指导意义，作为活血利水代表方的当归芍药散、桂枝茯苓丸等方剂在视网膜静脉阻塞和糖尿病视网膜病变黄斑水肿的治疗中完全可以发挥更加重要的作用。

大禹治水由其父鲧之堵漏变为疏导之法，岐黄仲景直达其治水精髓，创治水汗利下三法皆为疏导之法，并创制了诸多有效方剂，是我们治疗黄斑水肿的利器，关键在于我们如何牢固掌握并熟练运用。