试论肝窍学说对青少年近视防治的影响

安 娜 刘成源

近视（中医称之为能近怯远）是指因为眼轴过长或屈光力相对过强，在调节静止时，平行光线经眼屈光系统的屈折后，焦点在视网膜之前，即远距离物体，不能清晰地在视网膜上成像。 这种屈光状态，称为近视眼〔1〕。 近视眼是目前全球发生率最高的屈光不正。 据中国美国澳大利亚合作开展的防治儿童近视研究项目前期调查显示〔2〕，我国近视发生率为33%，已经达到世界平均水平22%的1.5 倍，而近视高发群体青少年近视发病率则高达50%～60%。 在7～17岁的青少年近视患者中，其发生率随年龄的增长和年级的升高逐渐增加，成为危害青少年健康的最突出问题。 肝窍学说从属于中医脏腑学说，起源于《黄帝内经》，专论肝与眼的特殊关系，经过历代医家的不断补充和提炼, 成为中医眼科基础理论中的重要分支,指导着眼科疾病的诊治。 将肝窍学说理论应用于防治青少年近视，以肝为中心进行辨证论治，具有坚实的理论基础和广阔的发展空间。

关于眼与脏腑之间的密切关系，《灵枢·大惑论》早有深刻论述，谓“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”说明眼的功能是五脏六腑之精气不断上行输注的结果。 《太平圣惠方·眼论》曰：“明孔遍通五脏，脏气若乱，目患即生，诸脏既安，何辄有损。 ”明确地指出了脏腑功能紊乱可致眼病的发生。而在诸脏中，肝与眼及近视的发病关系最密切。

1 肝窍学说的生理基础

《素问·金匮真言论》曰：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝”。 《灵枢·五阅五使》曰：“五官者,五脏之阅也”、“目者，肝之官也”即眼为体内肝脏和外界相通的窍道，肝开窍于目，目为肝之外候。《灵枢·脉度》曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。 ”肝主疏泄，调畅一身之气，肝气可直达眼窍，使目得养。 《灵枢·天年》曰：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明。”强调了只有肝气冲和条达，目始辨色视物。 《素问·五脏生成篇》 曰：“肝受血而能视。”《审视瑶函·目为至宝论》曰：“肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也。”意即肝主藏血，虽然五脏六腑之精气皆上注于目，但尤以肝血的濡养为要。从经络系统看，肝脉上连目系，《灵枢·经脉》谓：“肝足厥阴之脉，……连目系”通观十二经脉唯有肝脉是本经直接上连目系。 肝脉能沟通表里，运行气血，保障眼的正常生理功能。另外，肝主筋，为罢极之本，其精上荣于目，而旁通于耳，以木为德，故其体柔和而升，虚则目无所见。 由此可见，肝主筋的生理功能对维护正常视功能具有重要作用， 可以保证眼肌运动的抗疲劳性。

2 以肝胆为中心论治

青少年近视的发病基础首先是气血失调。《银海精微》载：“问曰：能近视不能远视者，何也？ 答曰：血虚气不足也。”《诸病源候论》认为本病乃“劳伤腑脏，肝气不足，兼受风邪。”肝之藏血为养目之源，若劳神过度、过用目力，暗耗真血，将对视力有损。 张景岳说：“久视伤血，则劳神，故伤血。”朱丹溪说：“神劳伤肝血不足。 ”《千金方》指出：“其读书、博奕等过度患目者，名曰肝劳。 ”《医学入目》谓：“读书针刺过度而（目）痛者，名曰肝劳。但须闭目调护。”“肝劳”即现代医学认为的近视早期亚健康状态——视疲劳，久视劳心伤神，耗气损血，目中经络涩滞，劳瞻竭视，筋经张而不驰，肝肾精血亏耗，精血不足，筋失所养，调节失司所致。 《审视瑶函》〔3〕中述：“肝中升运于目轻灵之血，乃滋络之血也，此血非肌肉间混浊易行之血，因其轻清上升于高而难得，故谓之真”说明肝血的濡养之功不可替代。

《诸病源候论》指出：“夫目是五脏六腑之精华，宗脉之所聚，肝之外候也。 腑脏虚损，为风邪痰热所乘，气传于肝，上冲于目，故令视瞻不分明，谓之茫茫也。凡目病，若肝气不足，兼胸膈风痰劳热，则目不能远视，视物则茫茫漠漠也。”又曰：“目不能远视者，由目为肝之外候，腑脏之精华，若劳伤腑脏，肝气不足，兼受风邪，使精华之气衰弱，故不能远视。 ”肝主疏泄，条达情志，肝之疏泄功能正常，七情调畅，气血和平，目始视物清晰。但怒为肝志，肝气易郁，气机不畅则血行阻滞，津液不行。《秘传眼科龙木论》：“目不能远视者何也？ 答曰：此乃荣伤于五脏六腑之间，目者肝之外使，风邪客之，使精华之府衰弱。肝气不足，则不能远视也。宜用蝉花散。”可见肝气充盛条达，目得视远。

胆的生理功能对视力的影响亦不可忽视，肝胆相表里，肝脏与胆腑相合，互为表里。 所谓胆汁者乃藏于胆内清净之液，由肝之精气所化生。神膏乃眼中之玻璃体，为胆汁所养，眼之能视，胆起着重要的作用。

通光脉道之玄府闭塞也能形成近视，所谓“玄府”，即刘完素所言：“然玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛、肌肉筋膜……乃气出入升降之门户也。有所闭塞者，不能为用也。 若目无所见，耳无所闻…悉由热气怫郁，玄府闭密而致气液血脉，荣卫精神，不能升降出入故也，各随郁结微甚，而为病之重轻，故知热郁于目，则无所见也。 故目昏者，至近则转难辨物。 ”明初医家楼英编著的《医学纲目》一书在论述目病时指出：“诚哉河间斯言也，目盲耳聋，鼻不闻臭，舌不知味，手足不能运用者，皆由玄府闭塞，而神气出入升降之道路不通利。 故先贤治目昏花，如羊肝丸，用羊肝引黄连等药入肝，解肝中诸郁。 盖肝主目，肝中郁解，使目之玄府通利而明矣。 故黄连之类解郁热也；椒目之类解湿热也；茺蔚之类解气郁也；蔓菁下气通中，理亦同也，凡此诸剂，皆治气血郁结目昏之法，而河间之言，信不诬也。 ”可见玄府、通光脉道皆与肝胆有关，目为肝窍，若致病因素阻隔肝胆脉道，致肝气郁滞，或肝胆湿热，玄府幽深之源郁遏，通光之窍遂闭，神光郁遏而发生近视。

从传统中医对近视的认识看，五脏六腑之精运化不足，不能上濡目而成近视。 火在目而为神光，肝气郁结，心阳不足，神光不得发越而不能视远。 肝主筋，脾主肉，过用目力，劳伤筋肉，可致睫状肌痉挛而促进屈光度加深。 肝主藏血，肾主藏精，先天禀赋不足，工作学习环境不佳，并劳瞻竭视，过耗目力，而致“久视伤血，肝血肾精耗伤，不能养目，神光衰微，而致视物昏花”。 总之，青少年近视的发病主要责之肝胆，与心脾肾三脏亦有关。

3 关于中医防治青少年近视的思考

尽管眼球近视性变化机制尚不清楚, 但目前有证据表明多种药物可阻止近视进展, 包括M 受体拮抗剂如阿托品〔4〕。阿托品作为M 受体阻滞剂，已基本明确具有延缓近视进展的作用，但其有严重的毒副作用，如瞳孔散大、调节麻痹、畏光等，使其应用受限。 临床上观察〔5〕用不同浓度阿托品治疗近视，发现其疗效与毒副作用是平行的，不可能得到疗效确切又无毒副作用的药物浓度。应用肝窍学说理论，从调理肝脏入手是防治青少年近视眼的重要手段之一,以肝脏为中心进行辨证论治为防治青少年近视提供了新的思路。

著名中医眼科专家唐由之教授总结多年临床经验，提出从肝论治能近怯远，制定防治青少年近视的防近协定处方（远志、石菖蒲、青葙子、白芍、黄芪等），选用的中药多入肝胆经，从而起到养肝调血柔筋，健脾益气升阳之功效。 在临床应用中效果颇佳。我们推测其作用机理可能与中药通过经络传输、使眼局部毛细血管扩张、改善循环、协调平衡屈光系统、舒展痉挛的睫状肌、加强眼肌功能、改善视网膜功能、使脉络膜血流加快等有关，但具体作用于哪一个环节，目前尚缺乏研究数据的支持，有待做进一步研究。

综上，青少年近视的病因病机复杂，除眼部不适外，常伴有全身症状，因此对其的治疗不可拘泥于某脏腑，应从中医整体观出发，重视肝在青少年近视发生中的重要性，并针对具体的青少年近视群体及症状表现，灵活辨证调理。

[1] 张效房，廖树森.新编临床眼科学[M].郑州:河南科学技术出版社，1996：189.

[2] 谢祥勇.儿童近视的中西医防治进展[J].广西中医学院学报，2012，5（2）：80-82.

[3] 唐由之，肖国士.中医眼科学全书[M].第1 版.北京:人民卫生出版社，2000.

[4] 瞿佳.坚持防治近视研究的正确方向[J].中华眼科杂志，2003，39（6）：321-322.

[5] 胡诞宁.假性近视是否常见及能否治疗[J].眼科，2006，15（1）：11-12.