主动脉球囊反搏在急性心肌梗死患者中的应用

关晓楠，杨曦艳，杨新春，陈牧雷

主动脉内球囊反搏（Intra-aortic balloon pump，IABP）是目前广泛应用于临床的心脏辅助装置。它于1968年由Kantrowitz等[1]报道并应用于心源性休克患者的支持治疗，至今已有几十年的历史。IABP通过其气囊在心脏舒张早期充气，增加舒张期主动脉内压力，从而增加冠状动脉血流，增加心肌供氧，并通过气囊在舒张晚期快速放气，减低主动脉内压，减轻左心室后负荷。有研究者认为不仅心脏受益于其血流动力学效应的改善，包括肺、肾脏、胃肠道血流均可得到一定程度的恢复[2]。

IABP已被广泛应用于各种心源性休克患者的支持治疗，特别是急性心肌梗死（AMI）引起的心源性休克的患者。近期公布的相关指南中，也都给予IABP治疗很高的推荐级别。欧洲心脏病学会（ESC）在2011年公布的急性冠脉综合征指南中提到，对于血流动力学受损的患者（包括肺水肿、低血压、危及生命的心律失常等），均应在置入IABP后再进行冠状动脉造影检查[3]。

1 IABP在急性心肌梗死合并心源性休克患者中的应用

国外有研究报道，对于AMI患者，即便是早期采取了诸如冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）等积极治疗措施，心源性休克的发生率仍可高达50%[4]。因此，临床上在积极的再灌注治疗和药物治疗之后，也积极开展了附加治疗，包括血管升压药物、正性肌力药物、机械支持等，以便稳定血流动力学及改善预后。IABP是使用最普遍的左室支持装置，2011年ESC公布的再血管化指南[5]推荐在AMI合并心源性休克或存在机械并发症患者中使用IABP（推荐级别为I级，证据级别为C级），而 AHA/ACC基于1968年至2011年间十几项临床试验的结果[6]，2011年公布的PCI指南中推荐在血流动力学不稳定的高危患者中均可以选择性应用IABP（推荐级别为Ⅱb 级，证据级别为C级）。

由Barron等完成的NRMI-2研究纳入了23 180名AMI合并心源性休克患者，其中7268名患者接受了IABP治疗。结果显示，接受IABP治疗的患者死亡率明显低于单纯进行溶栓治疗的患者（67% vs. 49%）[7]。国内刘怀昌等的研究也认为IABP的应用可降低患者平均肺动脉压（MPAP）、肺动脉楔压（PCWP），提高心脏指数，纠正心力衰竭、升高血压和稳定血流动力学[8]。

目前，关于IABP的临床研究数据并不充分，前瞻性的随机对照试验更是寥寥无几。评价IABP在心源性休克患者的应用还需更进一步的临床研究。IABP-Shock II-Trial是一项多中心随机对照临床试验，观察AMI[包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）]合并心源性休克患者应用IABP联合PCI治疗与单纯进行PCI干预患者在30天死亡率、炎性指标、重症监护病房（ICU）入住时间以及6个月、12个月生存率等。该研究共纳入了600名AMI合并心源性休克患者，2012年8月公布的早期分析结果显示，应用IABP组30天死亡率为39.7%，单纯PCI组为41.3%，统计学分析认为两者无显著差异（P=0.67）；ICU住院时间、炎性指标、肾功能等方面也无统计学差异；次要终点事件，包括出血发生率（3.3% vs. 4.4%，P=0.51），外周缺血发生率（4.3% vs. 3.4%，P=0.53），脓毒症发生率（15.7% vs. 20.5%，P=0.15），卒中发生率（0.7% vs. 1.7%，P=0.28）结果均无统计学差异，但远期预后有无差异还有待于进一步随访研究[9]。

BCIS-1（Balloon Pump-Assisted Coronary Intervention Study）作为目前唯一的在高危PCI患者中应用IABP的随机对照试验，其分析结果认为，尽管使用IABP患者的低血压、室性心律失常、心肺复苏等次要终点事件的发生率较对照组低，但其余终点事件发生率并无显著差异，且出血并发症发生率也较对照组高[10]，因此优势并不显著。

2009年Sjauw等[11]发表的meta分析纳入了10 529名合并心源性休克的AMI患者，分析结果显示对于接受溶栓治疗的患者，应用IABP辅助治疗后，30天死亡率较对照组下降18%。然而，在接受早期PCI治疗的患者中，IABP组患者30天死亡率则较对照组高6%。分析认为IABP可能通过增加冠脉血流灌注提高了血栓溶解率，与溶栓药物具有协同作用[12]。但同时，接受IABP治疗的患者较对照组血运重建（包括补救PCI、冠脉旁路移植术）率更高（39% vs. 9%，RR=4.0，P＜0.001）。因此，大多数学者认为，对于溶栓治疗中早期再灌注最为重要，其次为IABP。尽管显示IABP在PCI患者中获益的证据不足，但是其稳定血流动力学的效果已被大多数临床医生所认可。

2 IABP在急性心肌梗死不合并心源性休克患者中的应用

一些学者认为，基于IABP对冠状动脉血流的改善作用，将其应用于不合并心源性休克的AMI患者的治疗也可使患者受益[13]。Ohman等[14]研究发现，在PCI前时代，IABP组再闭塞率较对照组更低（8% vs. 21%, P=0.03），不良终点事件（包括卒中、再发心肌梗死、急诊血运重建和再缺血）发生率也较低（13% vs. 24%, P=0.04），但大部分研究未显示应用IABP的患者较标准治疗能更多获益[15]。

近期，Bahekar等[16]发表的meta分析认为，单独应用IABP不能提高左室射血分数、减少再缺血及梗塞情况的发生，反而会增加卒中及出血的发生率。鉴于上述情况，不合并心源性休克的AMI患者不宜常规使用IABP辅助治疗[17]。

3 IABP使用中的抗凝治疗

IABP作为有创的左室辅助装置，其并发症多为下肢缺血、穿刺处出血、感染以及腹腔动脉撕裂导致的失血性休克。Luca等[18]回顾了圣卡米洛心脏中心过去12年间接受IABP治疗的患者发现，423例患者中仅有2例（0.47%）死于IABP相关并发症（动脉壁损伤导致的出血），4例（0.95%）出现下肢缺血，2例（0.47%）出现局部感染，因此认为IABP使用相对安全。随着动脉导管的逐渐变细，出现血栓栓塞的风险也随之降低，而出血则成为IABP相关的首要并发症。

而关于IABP使用中的抗凝治疗，一些学者也做了相关研究。Howard等[19]将监护室中使用IABP的患者随机分为普遍应用肝素抗凝组（UH组，n=102）及选择性应用肝素抗凝组（SH组，n=150），SH组只对除IABP外另有抗凝指征[未再血管化的急性冠脉综合征（ACS）、急性广泛前壁心肌梗死、房颤、瓣膜病等]的患者进行肝素治疗，共有70例患者（47%）未接受肝素治疗。结果显示，两组IABP严重并发症的发生率均很低，且无统计学差异（2.9% vs. 4.6%, P=0.7），但UH组非严重出血事件（以消化道出血为主）发生率要高于SH组（10.8% vs. 3.3%, P=0.02）。国内蒋晨阳等人[20]也报道，在使用IABP期间，接受肝素抗凝组的患者的血小板、D-二聚体、纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）、纤维蛋白原降解产物（FDP）等检测结果与未接受抗凝治疗患者无显著差异；缺血事件也无统计学差异（4.2% vs. 2.4%），而出血事件反而较未接受抗凝治疗的患者显著增加（14.1% vs. 2.4%，P＜0.05）。

尽管目前对于IABP应用的循证医学证据不足，但包括ACA/AHA、ESC在内公布的相关指南均给予IABP很高的推荐级别。目前较为肯定的是，对于接受溶栓治疗后合并心源性休克的患者，使用IABP能显著改善其预后，而对于早期已接受PCI治疗的患者能否从中获益尚缺乏循证医学证据。IABP对于心肌梗死急性期稳定血流动力学的作用至关重要，但对于不合并心源性休克的患者，IABP仍受到质疑，且在使用期间是否需常规抗凝治疗也缺乏循证证据。

IABP虽能够提供血流动力学上的有益效果，但早期的血运重建、标准的药物治疗才是急性心肌梗死的治疗基石。随着GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、血栓抽吸术等的应用，IABP的地位也受到了挑战，期待有更多更新的研究来评价其使用价值。

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