洪素兰教授治疗2 型糖尿病合并高脂血症经验撷要

陈昆鹏

( 郑州市紧急医疗救援中心，河南 郑州450047)

洪素兰教授是河南中医学院主任中医师、硕士研究生导师、中医基础理论学科负责人、全国中医基础理论专业委员会委员、河南省中医药学会理事、河南省中医基础理论学会副主任委员、郑州市中医基础理论与疑难病专业委员会主任委员，从事中医教学、科研及临床工作30 余年。她治学严谨，对中医基础理论研究颇深，治疗2 型糖尿病合并高脂血症的经验丰富。认为其形成原因主要责之于肝、脾，与肾也有一定的联系，基本病机为肝郁脾虚，治疗当以疏肝健脾为大法。现将洪素兰教授治疗2 型糖尿病合并高脂血症经验，介绍如下。

1 肝郁脾虚、痰瘀互结是其基本病机

《素问·至真要大论》曰:“审察病机，无失气宜。”洪素兰教授认为:每一疾病都有其确定的基本病机，中医学临证贵在知机，所谓“知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷”。从2 型糖尿病合并高脂血症的形成过程来分析，由于恣食肥甘、七情内伤等因素，影响脏腑气化，终致肥脂之气积滞于体内，才能形成本病。《素问·经脉别论》云:“食气入胃，散精于肝，淫气于筋，……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”说明饮食物主要通过胃的受纳，脾的运化生成水谷精微，并由脾的转输散精作用而布散营养周身。而肝主疏泄，可促进脾胃的运化功能。《血证论》云:“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”说明肝对饮食物的消化吸收和水谷精微的输布有重要作用。生理上，肝气疏泄，脾气健运，则水谷精微(包括脂质)运化输布正常，化生为营卫气血津液，以奉全身。一旦肝病，最易传脾致肝脾同病，反之脾胃损伤也宜导致肝的疏泄紊乱，使肝郁而疏泄不畅，脾虚而运化乏力，肝脾功能失调，则水谷精微的运化输布失常，不从正化，而变生郁气积湿，痰饮瘀血。因此，肥脂之气滞而不行当责之肝郁而疏泄失司，积而不化当责之脾虚而健运失职，这是由肝脾在脏腑气化中的具体职能所决定的。

导师洪素兰教授集古今之论，结合自己多年的临床经验，认为糖尿病合并高脂血症，与肝、脾、胃、肾、肺均有关，其发病先天禀赋是基础，但与后天情志不遂、饮食失调、劳倦内伤关系密切，所以肝、脾二脏最为关键。长期情志不遂、饮食失调，致肝脾之气郁结、损伤、疏运失健，久之则木虚疏泄不及，土不荣木，水不养木，均可致木郁不疏，肝气失畅;木不疏土，脾胃壅滞，精气不达，遂痰、火、瘀，结阻于血脉;脾胃损伤，土生金乏力，而致金虚，肝木疏泄过度而反侮肺金，进而化火伤金，使肺金虚而通调水道失司，津液失布;而肝为肾之子，肝虚及肾，脾虚失运，后天不济无以养先天亦致肾虚，使肾失开阖之职;以上皆可致本病。故认为糖尿病合并高脂血症与肝、脾、胃、肾、肺关系密切，但肝郁脾虚为其主要的病机。

2 疏肝以开郁滞

《礼记·月令》曰:“孟春之月，祭先脾……其器疏以达……盛德在木。”王冰曰:“生气上发，故土体疏泄;木之专攻，故苍气上达。”说明肝主疏泄，为一身生机之所系焉，其气升发，性喜条达而恶抑郁。肝疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，经络通畅，脏腑气机升降出入协调，气血津液运行正常。先天禀赋不耐，恣食肥甘致厚味壅滞，忧思郁怒而情志不畅等皆可抑遏肝气，使肝气郁而不发。肝气郁结作为2 型糖尿病合并高脂血症基本病机的一个重要方面，导致气机升降出入失常，气血津液不得正常循行，而壅塞不通，结聚于局部，气滞则为郁，血滞则为瘀，津液停滞则尽数变为痰饮水湿。邪气扰攘，经络阻滞，而气血津液不归正化，于是肥脂滞于体内。《素问·六元正纪大论》云:“木郁达之。”因此，洪素兰教授针对病机，立疏肝之法，以疏其血气，令其调达，而致平和。

3 健脾以化膏脂

脾为后天之本，气血生化之源。脾主运化升清，治中央，常以四时长四脏。脾气健运则水谷精微运化输布正常，正气化生有源，以奉生身，故称之为百骸之母。《脾胃论》曰:“百病皆由脾胃衰而生也。”因先天不足、病后失养、过食肥甘厚味伤脾、饮酒过度而酒性湿热困脾、忧思伤脾、劳倦伤脾等皆可导致脾虚而运化失健，包含脂质在内的水谷精微，其运化布散依赖于脾气的推动，脾虚则水谷精微不化，精微变生浊瘀，津液凝成痰湿，积于体内，形成病理性膏脂。故脾虚是2 型糖尿病合并高脂血症另一个基本病机。《素问·三部九候论》云:“虚则补之。”不补脾之虚，则无力消磨膏脂。洪素兰教授认为纯用补虚，易致壅滞，不如健脾。所谓健脾，即不仅补脾之虚，又能启发脾气，引其清阳上升，导其浊阴下降，斡旋其气机，以助其运化。因此，洪素兰教授立健脾之法，以强后天之本，使水谷精微之运化布散如常，而正气充旺。

4 以疏肝健脾为治疗大法，兼顾先天肾水

肝郁与脾虚作为2 型糖尿病合并高脂血症的基本病机，在2 型糖尿病合并高脂血症的发生发展过程中是相互影响的，肝气郁结不能助脾，脾不健运失于养肝。唐容川云:“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”《血证论》曰:“设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷。”脾运布精微以溉诸脏，肝亦在其中，所谓“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉”(《医贯》)。脾得肝助，则清升浊降，气和而生，津液相成;肝得脾养，其气充沛，则疏泄有力，开闭解结，不致壅碍;肝主疏泄，使气机条达，而脾为至阴，斡旋于中焦，是交通上下阴阳水火升降的枢纽;脾斡旋气机的功能正常，有助于肝气的疏泄。因此，洪素兰教授认为:在糖尿病合并高脂血症的治疗中，疏肝与健脾二法应有机地结合起来，相辅相成。2 型糖尿病合并高脂血症患者中肾虚的情况亦比较常见，这是因为肾中藏先天水火，是一身脏腑阴阳的根本，与肝脾两脏更是有着紧密的联系。《理虚元鉴》云:“肾中真水，此第而上生肝木……肾中真火，此第而上生脾土。”至于肾阴虚不能涵养滋润，肾阳虚不能温煦鼓舞，则易致肝脾疏泄、运化的失常而导致本病，然终是通过影响肝、脾二脏气化而起作用。

5 病案举例

患者，男，49 岁，2011 年7 月8 日初诊。主诉:烦躁，不思饮食3 个月余。现症见:烦躁，饮食不佳，时腹胀，便溏，舌质暗略红，边缘有明显齿痕，舌苔厚腻略黄，脉象弦细。生化检查示:肝功能正常，空腹血糖10．9 mmol/L，三酰甘油10．7 mmol/L，总胆固醇15．7 mmol/L。高密度脂蛋白19．6 mmol/L，低密度脂蛋白10．7 mmol/L，尿糖(+++)。西医诊断:2 型糖尿病合并高脂血症。中医诊断:消渴，证属肝郁脾虚，痰瘀阻滞中焦。治宜疏肝健脾，化痰祛瘀。给予中药汤剂口服。处方:柴胡12 g，白术30 g，当归15 g，茯苓12 g，赤芍、白芍各15 g，黄芪30 g，炒枳实12 g，大腹皮15 g，炒鸡内金15 g，炒山楂15 g，炒麦芽15 g，半夏12 g，甘草3 g，黄连3 g，皂刺12 g。14 剂，水煎服。嘱:饮食清淡，不饮酒，不熬夜，多参加户外运动。半个月后复诊，症状减轻。继服14 剂后，查空腹血糖6．9 mmol/L，三酰甘油6．1 mmol/L，胆固醇3．0 mmol/L，上方加肉桂3 g、熟地黄30 g，嘱其连服3 个月。3 个月后，复查血脂、血糖全部正常。1 a随访，未复发。

6 小 结

洪素兰教授通过大量的临床实践证明，肝郁脾虚是2 型糖尿病合并高脂血症的基本病机，治疗本病当以疏肝健脾为大法。以柴胡、白术疏肝健脾共为君药。枳实、芍药等合柴胡以疏肝，黄芪、茯苓等合白术以健脾，共为臣药。半夏以化痰;黄连清热燥湿;甘草佐芍药以养肝，佐芪、术以健脾并调和诸药，与皂角刺等共为佐使助柴胡疏肝之经络，与鸡内金、山楂、麦芽等共为佐使助白术健脾和胃。方中未用过多消脂之品，这是因为洪素兰教授认为防治糖尿病合并高脂血症的关键在于恢复肝脾正常的生理功能，肝气疏泄、脾气健运则膏脂自消。肥脂之气无由积滞，水谷精微尽归正化。运用此法，在临床中治疗本病取得了很好的疗效。