干燥综合征的病因病机及与肝的关系认识*

2013-01-22庞海莉顾军花杨娅男

中医研究 2013年7期

庞海莉，顾军花，杨娅男

(1．上海中医药大学附属龙华医院风湿科，上海200032; 2．上海中医药大学2008 级硕士研究生，上海201203)

干燥综合征是一种侵犯外分泌腺、且具有高度淋巴细胞浸润特征的弥漫性结缔组织病。本病包括原发性干燥综合征和继发于其他自身免疫性疾病的继发性干燥综合征，其中原发性干燥综合征在我国的患病率为0．27%～0．77%，好发于30～60 岁的中老年女性，男女比例约为1∶9［1］。近年来，其患病率逐年上升。对于干燥综合征的治疗，中医药疗效显著。因此，对于本病病因病机的深入研究有助于更好地开展中医药治疗，造福万千患者。

1 历代医家对干燥综合征病因病机的认识

干燥综合征以口干、目干、皮肤干燥、鼻干、咽干、关节痛等症为突出表现，根据“诸涩枯涸，皆属于燥”，将其归入“燥证”范畴。

燥证的病因有内外之别，自《内经》至明清各医家论燥多以外感为主，其中又分温燥、凉燥两类。《内经》总括曰:“燥胜则干。”金代刘完素认为“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”明代李时珍认为燥与风热相关甚密，因燥又可以表现多样:“风热怫甚，则血液涸而成燥病。上燥则消，下燥则结，筋燥则弱，皮燥则揭，肉燥则裂，骨燥则枯，肺燥则痿，肾燥则消。”清代名医张千里进一步认识到“上燥在气，下燥在血，气竭则肝伤，血竭则胃涸”，“肢体热痒而痛，是血虚风燥所致”。

自清代后又补充了内燥之论。清代石寿棠在《医原》中认为:“七情不节，气结、神伤、精损，及病时汗、吐、下太过，或久劳风日之中，频近炉火之旁，皆能燥伤津液，此因于人者也。然究其本源，皆缘血液不足所致。盖阴血虚则不能营运乎百体，津液耗则不能滋养乎三焦。”清代何梦瑶则指出:“致燥有二:一因于寒，秋风清肃，夏令之湿至是而干，所谓风胜湿也;一因于热，夏时热盛，有湿以润之，至秋则湿退而热犹未除故燥，所以燥万物者，莫熯乎火也，其因于热者固热矣，即因于寒者亦未始非热。何则?秋令降敛，阳气内入，寒气外束，故每当秋凉，多觉口鼻气热，是其理也。此言天时之致燥也。若或亡血亡津，肾虚火盛，致此多端，则又属于人事矣。”“在外则皮肤皴揭枯涩，在上则鼻咽焦干，在下则二便涸涩，在手足则痿弱无力，在脉则涩滞虚衰”。现代宋鹭冰指出:“大抵内燥以虚为本，寒与热为标，证候多见皮肤憔悴，毛发枯焦，爪甲脆裂，口唇燥裂，舌上无津，口渴咽燥，目涩鼻干，大便硬结，小便短少等表现，并随所伤脏腑不同而有所差异。”“外燥即秋月燥气，可由燥伤肺卫演变为燥伤津血。均有不同程度的津干气燥，阴血亏乏的病理。内燥病机，有生于热者，生于寒者，但总不外津液精血枯竭而为病。可分为燥伤肺气，燥伤津液，阴虚血燥，津枯肠燥，五脏内燥”。

2 陈湘君教授、顾军花教授之于干燥综合征的学术观点

导师陈湘君教授临证50 a，认为燥证之生发转归与肺脾肝肾4 脏有关。干燥综合征的早期病在中上焦，以肺胃气阴两虚为主，病久伤津耗血，炼液成痰，瘀血内生;而燥毒日久不解，则深入下焦，下汲肝肾之阴，故干燥综合征中后期多以肝肾阴虚为主;肝肾阴虚，肝阳上亢，又可反灼肺金，使肺阴更伤，故临床表现为一派阴亏液涸之象。陈教授提出以酸甘养阴生津为主，同时配合益气健脾、活血通络之法共奏其效。眼干齿枯为主者，以滋阴生津、补益肝肾为主;颐肿痰核为主者，以健脾化痰、疏肝解郁为主等。表明陈教授在对于干燥综合征治疗中除了养肝为主，亦注意疏肝解郁的灵活运用。

顾军花教授在继承与总结陈湘君教授学术经验的过程中，坚持传承与创新相结合，不断在临床、科研及学术理论上有所发展。近年来，顾军花教授更是提出了从肝论治干燥综合征的学术观点，一时声噪业内。顾军花教授创新性地提出了“肝为筋膜之主”，认为人体各脏腑器官的构成均是由无数筋膜组织所组成，故肝失调和，可致全身各脏器的病变，从而导致气血津液运行不畅，相应地出现各种临证表现;并将干燥综合征分为病程早期的肝郁气滞证，早中期的心肝火旺证，中期的肝胆(胃)郁热证，中后期的肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、阴虚血瘀证和肝肾精血两亏证，后期的阴虚火旺风动证以及较少见的肝气失敛证;在对于干燥综合征的治疗上，提出疏调肝气，补养肝血，柔肝养阴的治疗原则［2］。

3 现代医家对干燥综合征与肝关系的理论创新

现代多数医家认为干燥综合征的发病病位涉及多个脏腑，而肝是其中之一。如刘永年教授认为干燥综合征发病的主要病位在肝肾脾3 脏［3］，阎小萍教授认为干燥综合征的发病病位主要涉及肾、肝，兼及肺、脾、胃、心等多脏腑［4］，赵习德教授认为干燥综合征发病病位在肺、胃、肝、肾等［5］。而周仲瑛教授则认为干燥综合征发病以阴亏液耗为本，临证当辨别肺胃、肝肾的主次。认为病程短，症状以口咽干燥为主，无明显系统损害者，病位主要在肺胃;病程久，体弱，多脏同病，真阴受损者，病多及下焦肝肾［6］。

更多医家则是从病因病机、辨证分型及治则治法上讨论了干燥综合征发病与肝的关系，大多认为肝肾阴虚为干燥综合征发病的病因病机之一，治疗上提倡补养肝肾为主。如王书臣教授认为先天禀赋不足，肝肾阴虚是干燥综合征发病的病因之一，并认为津液的盛衰与脾胃、肝肾有关［7］。莫成荣教授认为肝肾阴虚、阴虚燥盛是干燥综合征发病的病机之一［8］。刘永年教授认为干燥综合征发病为肝肾不足、阴血亏虚、津枯液涸所致［9］。赵习德教授认为干燥综合征发病病因为先天禀赋不足，肝肾亏虚，认为干燥综合征发病至病程后期多病及肝肾，肝肾阴虚，阴不制阳，虚火内燔，治宜补肝肾之阴，并提出了补益肝肾是治疗干燥综合征的关键［5］。孟如教授认为干燥综合征属本虚标实，发病以肺、脾(胃)肝、肾阴虚为主，在辨证分型上分为肝肾阴虚证等［10］。朱良春教授将干燥综合征辨证分为3 型，其中肝肾阴虚、虚热内生为其中之一［11］。路志正教授对干燥综合征辨证分为心肝血虚、筋脉失荣及肝肾不足、痰瘀痹阻证等证型［12］。

也有少部分医家十分重视干燥综合征与肝的关系，认为干燥综合征的发生、发展、转归均与肝脏的功能失调有密切的关系，在干燥综合征的治疗上，除了重视养肝法，还提出了疏肝、清肝、平肝等不同治法在治疗干燥综合征过程中的灵活运用，丰富了现代医家关于干燥综合征与肝之间关系的认识。如王莒生教授就特别重视肝脏功能失调与干燥综合征的关系，认为干燥综合征多发于40 岁以上的女性，而此年龄段的女性生理机能开始衰退，再加上生活和工作上的双重压力，使其阴阳失衡，脏腑气血功能不调，出现肝气逆乱、肝气郁结、肝郁火旺等病证，气病及血，阴血暗耗，肝脉气血痹阻，从而发为本病。在治疗上除了重视滋补肝肾外，更提出了清泻肝火、平抑肝阳、疏肝解郁、养血柔肝、滋补肝肾等治法［13］。钟琴提出了滋养肝肾，清热润燥以及疏肝健脾，解毒化瘀两种治法在干燥综合征中运用方法，体现了在治疗干燥综合征患者的过程中养肝与疏肝兼顾［14］。此外，徐杰认为干燥综合征的发生和中医藏象学的“肝胆”关系密切，并提出从“中精之府”肝胆论治干燥综合征这一学说。徐氏十分重视肝的疏泄与胆的生发对周身津液精气输布的重要作用，认为干燥综合征发病主要是因为肝失疏泄，少阳枢机不利，气郁水聚，津液敷布障碍，机体阴阳失衡所致，提出以疏利肝胆之气、畅达三焦津液作为治疗“燥证”的基本法则，方药上选用丹栀逍遥散为主［15］。

综上，现代医家对于干燥综合征的发病与肝相关的认识并不多见，且更少有人专门提及。顾军花教授在前人的理论基础上，从功能、解剖位置、经络分布、五行生克、表里关系、女子与肝的关系等各方面均充分认识了干燥综合征与肝的关系，并创新性地提出了“肝为筋膜之主”，为干燥综合征发病病机的探讨提供了新的思路。

［1］王吉耀．内科学［M］．北京:人民卫生出版社，2005:1106－1108．

［2］顾军花．从肝论治干燥综合征［J］．中医杂志，2011，52(4):292－302．

［3］骆天炯．刘永年教授治疗干燥综合征的经验［J］．江苏中医药，2005，26(11):7．

［4］孔维萍．阎小萍治疗干燥综合征经验［J］．中国中医药信息杂志，2008，15(8):87－89．

［5］赵振霞，赵振敏．赵习德教授治疗干燥综合征经验［J］．中医研究，2011，24(1):67－68．

［6］顾勤，刘菊妍．周仲瑛教授治疗干燥综合征经验介绍［J］．新中医，2002，34(9):7－8．

［7］罗海丽，王书臣．王书臣辨证治疗干燥综合征经验［J］．陕西中医，2010，31(3):333－334．

［8］刘丽萍．莫成荣教授治疗干燥综合征经验精粹［J］．中医药学刊，2006，24(8):1427－1428．

［9］骆天炯．刘永年教授治疗干燥综合征的经验［J］．江苏中医药，2005，26(11):7．

［10］杨坤宁．孟如教授辨治干燥综合征经验［J］．云南中医中药杂志，2010，31(12):27－28．

［11］吴坚．朱良春治疗干燥综合征经验［J］．实用中医药杂志，2006，22(8):50．