择医与任医

( 河南中医学院 张鸣钟教授)

明末医家李中梓在《医宗必读》里，记述了他未成名前的两则医案，读之，颇耐寻味。案一 阴证似阳

休宁吴文哉，伤寒，烦躁面赤，混乱闷绝，时索冷水，其弟日休乞余决死期。手扬足掷，难以候脉，五六人制之，方得就诊，洪大无伦，按之如丝。余曰:浮大沉小，阴证似阳也，与附子理中汤，当有生理。日休骇曰:医者十辈至，不曰柴胡承气，则曰竹叶石膏。今反与热剂，乌乎敢?余曰:温剂犹生，凉剂立毙矣!日休卜之吉，遂用理中汤加人参四钱，附子二钱，煎成入井水冷与饮。甫及一时，狂躁定矣，再剂而神爽。

评析 患者伤寒，迭经“医者十”，治不得法，一误再误，渐至“烦躁面赤，昏乱闷绝”、“手扬足掷，难以候脉，五六人制之，方得就诊，洪大无伦，按之如丝”。此案“属内有真寒，外现假热，阴寒内盛，格阳于外，阴阳将离决的危重证候，病情险急，瞬息万变”(陈大舜《历代名医医案选讲》)。李中梓独具慧眼，明察秋毫，根据脉象“浮大沉小”，不为假象所惑，断为“阴证似阳也”。即以理中汤(人参、干姜、炙甘草、白术)温中祛寒，补气健脾;加附子，补火回阳。中寒去，脾阳健，则为寒所迫浮越将脱之阳可回，“当有生理”。然患者之弟日休，见李氏之剂，与众医迥异，寒热相反，骇曰:“乌乎敢?”虽是良方，亦不敢服。无奈，问天“卜之吉”，方信之。李氏嘱其“煎成入井水冷与饮”(热药冷服，以防格拒)。服后，“甫及一时，狂躁定矣;再剂，而神爽”。

医圣张仲景云:“卒然遭邪风之气，婴非常之疾，患及祸至，而方震栗，降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败。赍阳年之寿命，持至贵之重器，委付凡医，恣其所措，咄嗟呜呼!”从古至今，这样的患者并不少见。就吴文哉伤寒案看，其弟若卜之“不吉”，而未服李氏之药，则其兄之命休矣!

案二 阳证似阴

社友韩茂远，伤寒，九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，皆曰阴证。比余诊之，六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力，乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤，病家惶惧不敢进。余曰:吾郡能辨是证者，惟施笠泽耳。延至诊之，与余言若合符节，遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救此垂绝之证耶?

评析 李中梓云:“夫虚者补之，实者泻之，寒者温之，热者清之，虽在庸浅，当不大缪。至如至实有羸状，误补益疾;至虚有盛候，反泻含冤。阴证似乎阳，清之必毙;阳证似乎阴，温之转伤。当斯时也，非察于天地阴阳之故，气运经脉之微，鲜不误者”(《医宗必读·疑似之症须辨论》)。此证伤寒九日，迁延失治，寒邪入里化热，与肠中秽垢相结，郁遏阳气，致“口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷”、“六脉皆无”等一派阴证假象，众医莫辨，皆曰“阴证”。李氏根据“以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳(足背动脉，可候胃气)大而有力，”断为阳明腑实，腹有燥屎。“至实有羸状”，“阳证似乎阴”也。须用承气泻之，然韩、李虽是“社友”，“病家惶惧”，亦“不敢进”。李氏无奈，只好荐请“吾郡能辨是证者施笠泽”(施笠泽，名沛，字沛然，笠泽乃其号，明末华亭人，著有《脉征》等书)。施至诊之，言与李合，“遂下之”病解。

明代医家张景岳云:“医不贵于能医病，而贵于能愈难病，病不贵于能延医，而贵于能延真医……又若病家之要，虽在择医，然而择医非难也，而难于任医;任医非难也，而难于临事不惑，确有主持，而不致朱紫混淆者之为更难也”(《景岳全书·传忠录下》)。张氏之说，振聋发聩，醒世恒言。上案真寒假热，阴证似阳，病家有真医而不信真言，“问天”获救;此案真热假寒，阳证似阴，病家亦不信真医之言，“问人”病愈。由是观之，医家、病家，择医、任医，不亦难乎!