干眼的中医思辨

刘 文

近年来，主诉眼干涩、异物感、视疲劳及眼部不适的患者越来越多，在美国65～84岁的人群中有14.6%的人口，即430万人患有干眼〔1〕。我国虽没有具体的统计数据，但从各家的临床报道上看，我国的发病率可能更高，且年龄更趋于年轻化，因此干眼的治疗也越来越受到眼科医师的重视。

西医治疗干眼的方式主要是人工泪液、各种类型的泪小点栓子和手术治疗，其目的主要在于补充、储存泪液及替代泪腺的分泌从而改善眼部症状，但只能达到暂时缓解症状的目的，并且对药物及治疗有依赖性。而从中医的角度看，干眼并不仅仅是孤立的眼病，与患者整体的阴阳失衡有关，治疗上主要通过药物、针灸等方法，在调整患者阴阳平衡的同时改善眼部气血津液的输布，具有一定的优势。

干眼属中医 “白涩症”、“干涩昏花症”、“神水将枯”、“燥症”等范畴〔2〕，以往大部分中医眼科医师认为干眼的病因病机为燥邪损伤气血津液，从而引起目失濡润的一系列干眼症状，治疗上也以滋阴润燥生津为主。但笔者认为燥邪伤津只是部分干眼的病机，不能涵盖干眼的所有病机，其发病与心、肝、肾、脾、肺均关系密切。《诸病源侯论》论述“目涩症”的病机为：“目，肝之外侯也………上液之道………其液竭者，则目涩”。《素问·宣明五气篇》曰：“五脏化液…肝为泪”〔2〕，说明了目涩与肝的关系。 《素问·五癃津液别》曰：“五脏六腑津液尽上渗于目”；《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液”。肾脏对体内水液的代谢和分布起重要的作用，肾气肾精充足，则津液生化有源，输布于目，则目珠润泽。《灵枢·大惑论》又云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”肝开窍于目，泪为肝之液，又肝藏血，肝受血而目能视；肾生脑髓，目系属脑，肾主津液，上润目珠；脾输精气，上贯于目，脾气上升，目窍通利；肺为气主，气和目明；心主藏神，目为心使。由此可见津液的输布及津液的生成均与五脏六腑关系密切，而不单纯是津液亏虚，燥邪所致。

因此中医对干眼的治疗应该仔细询问患者局部及全身症状，综合舌诊和脉诊以辨证论治。干眼的辨证治疗其实更考验一名中医眼科医师的内科诊治水平。具体思路如下：干眼的发生主要是津液不能润泽目珠，一方面是津液（泪液）生成不足，另一方面则是津液（泪液）输布不及。津液生成不足又分虚实两方面，实证主要表现为燥邪伤阴、阳明热盛伤阴和外感热邪伤阴；虚证主要表现为肝肾阴虚、脾气虚弱及肺阴不足。津液输布不及又分为肝之升发、疏泄功能受阻，称之津液“升不上去而不能布达”；肺之肃降、通调功能受累，称之为“降不下来”；同时中焦脾胃气机枢杻阻滞而使津液输布发生异常，称之为“中焦不和”。脾气不升则肝之升发泄泻化生泪液功能受之影响，胃气不降则肺之肃降功能受到影响，使在上的心火不能顺利下炎而上灼津液（泪液）。“升不上去”主要是由于肝之阴血不足而表现为肝气郁滞、郁久化热生风；“降不下来”主要表现为肺气上逆，肺热伤津，同时心火不能下炎而耗津液。另外目为心之使，故心阳不足，推动无力而致津液不能敷布，而心阳不足与肝血虚、脾气虚等升阳不足有关，故可归于“升不上去”。

在临床应用上，由于现代生活节奏的加快，各种视频终端、空调的频繁使用，以及空气污染等外在影响因素的增多，干眼的眼部表现虽然大体相同，但辨证上却是错综复杂的，有虚、实及虚实夹杂，甚至有阴阳假象的出现。因此更要求我们在临床上要注意抓主症，现细辨各证型的主症及治疗如下。

（1）燥邪伤阴：多发于秋季，或素体阴虚之人，表现为眼干、口干、口渴，皮肤干，舌质红少苔，脉浮数。治疗以清燥救肺汤加减。

（2）阳明热盛：主要表现为眼发红，易汗出、口渴、怕热、脉洪大。患者症状中不一定有以上四条完备，只要抓住肺胃热盛、气津两伤的病机就可诊断为此型。治疗以白虎人参汤加减。

（3）感受外邪：多见于外感风寒之邪后，可见发热，易汗出，恶风或寒，脉浮缓。此为太阳中风症，治疗可用桂枝汤加减。

（4）肝肾阴虚：多为中老年人，主要表现为眼干涩、腰膝酸软，舌质红少苔，脉弦细数。偏肝阴虚者以一贯煎加减，偏肾阴虚者以六味地黄丸加减。

（5）脾气虚弱：素有脾胃虚弱之人，主要表现为眼干涩，睁眼困难，少气懒言，面色萎黄，纳呆，便溏等症状。治疗以人参健脾丸、补中益气汤加减。

（6）少阳不和：多见于中青年患者，主要表现为口苦、咽干、耳鸣、胁肋部胀痛不适，舌质淡苔薄白，脉弦细。治疗以小柴胡汤、大柴胡汤加减。

（7）肝血虚致肝郁：患者常有熬夜、过度用眼或过食辛辣食物及长期饮白酒等不良生活习惯，眼部及全身表现为眼干涩、异物感，甚至睁眼困难，怕冷，手足发凉，女性表现为月经量少，经期短，舌质淡苔薄白，脉沉细。治疗以四逆散加减，由肝郁导致脾虚者，除以上症状外还有纳呆、便溏者可用逍遥散加减。

（8）肝血虚致血瘀：患者同样有上述不良生活习惯，女性患者表现为月经量多，有血块及月经血有腥味，舌质暗，脉沉涩。治疗以血府逐瘀汤加减。

（9）肺热伤津：表现为眼干、眼红、分泌物多，口渴喜冷饮，汗出，舌质红少苔，脉浮数。治疗以桑白皮汤加减。

（10）胃热脾寒：多见于年轻患者，有心下痞满，腹胀，口疮，部分病人有便溏。此为中焦脾胃寒热错杂，宜半夏泻心汤加减；久病之后出现脏寒宜乌梅丸加减。

（11）脾胃湿热：多见于肥胖、饮大量白酒、有过食肥甘厚味的中青年患者，眼部及全身表现为眼干、发粘、有分泌物，口发粘、大便粘滞不爽，里急后重，汗多，舌质淡，苔黄腻，脉滑数。治疗以三仁汤或甘露饮加减。

（12）心阴血不足：多见于老年患者，主要表现为眼干涩，常伴用胸闷心悸，舌质淡苔薄白，脉沉涩或结代。治疗以炙甘草汤加减。

由上可见干眼不但是一种眼病，更是一种全身疾病，其发病与中医的心、肝、脾、肺、肾均密切相关，因此我们在临床上应重视全身辨证，抓主症、辨证型、对证治疗，在调节整体阴阳平衡的同时达到彻底治愈干眼的目的。眼局部的熏蒸及针灸、耳穴等疗法也能有效地改善眼部症状，为临床医生提供了更多简便治疗干眼的方法，同样值得进一步探索。

[1]刘祖国.眼表疾病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：286-308.

[2]董学梅，高卫萍.干眼症的中医药研究概况[J].中医学报，2011，10（26）：1257-1259.