针刺治疗动眼神经麻痹误诊1例分析

李 晴杨 光

2天津中医药大学第一附属医院眼科

针刺可治疗多种眼病，特别是对上睑下垂、麻痹性斜视等疗效确切〔1〕，笔者在临床治疗动眼神经麻痹时曾误诊1例，教训深刻，现报告如下。

患者男，62岁，以上睑下垂来诊。主诉：左眼上睑下垂十余天。眼科检查：视力：双眼1.0。右眼内外眼均未见异常。左眼上睑下垂，垂直睑裂宽度：上视时2 mm，平视、下视均为0 mm。球结膜不充血，角膜透明，前房正常深浅，瞳孔正圆，直径约3 mm（与对侧眼等大），直接、间接对光反射（+）。眼底未见异常。角膜映光：右眼正位，左眼外斜约15°。眼球运动：右眼各方向转动自如；左眼除外展外，余方向均受限。复视像：水平交叉复视明显，周边物象为左眼。眼压：双眼 14 mmH g（1 mmHg=0.133 kPa）。 眼球突出度双眼对称，均在正常范围。患者来诊时已在某三甲综合医院做过颅脑CT检查，报告：脑萎缩，余无异常。其他：血压偶尔升高，目前控制在正常范围；否认糖尿病等。诊断：动眼神经不全麻痹（上睑下垂、麻痹性斜视）。

治疗：（1）针刺：双侧风池、天柱、太阳、合谷；患侧阳白透鱼腰、目窗、头维、上睛明、承泣/球后（交替）、外关等。每日针刺1次，做捻转之平补平泻手法后留针40 min。连续治疗6 d休息1 d。（2）维生素B1、甲钴胺，复方血栓通胶囊等常规剂量口服，每日3次。

上述治疗2个月左右，症状、体征无改善。复查颅脑MRⅠ：仍无阳性发现。继续治疗同前。治疗至5个月余，患者诉鼻尖发麻。检查：眼睑及眼肌功能仍无恢复，且出现：左眼瞳孔中等散大，直接光反射（-）。遂嘱患者再作颅脑影像检查。经强化MRⅠ检查：鼻咽顶，鞍区、左侧鞍旁占位性病变。考虑：鼻咽癌。在专科医院行手术治疗。术后病理报告：左鼻咽顶低分化鳞状细胞癌。

讨论

本例患者初诊时病史、症状、眼科检查及颅脑CT等均支持动眼神经不全麻痹的诊断。依我们以往经验，针刺此类患者大多在10～20 d开始见效。一般提上睑肌最先恢复，眼睑下垂逐渐改善，因可视范围增加，复视症状会更加明显。继续针刺，各眼外肌功能均逐渐恢复，不伴糖尿病的患者多在治疗三四十天后恢复。而本例患者在针刺2个月后仍无任何疗效，故怀疑存在颅内占位等病变，令其复查颅脑MRⅠ，仍无异常，直至5个月余后出现瞳孔异常，再查MRⅠ方发现鼻咽癌。

动眼神经走行长，影响其功能的因素多。动眼神经核在中脑分布相当广泛，因核部病变所致的完全性动眼神经麻痹较少见，又由于两侧的动眼神经核在解剖位置上密切接近，因此核病变常为双侧性。其运动纤维发自中脑动眼神经外侧核，支配上、下、内直肌和下斜肌、提上睑肌；其副交感纤维发自中脑Edinger-Wetphal核，与运动神经纤维伴行，到达眶内时，经动眼神经下支，由供给下斜肌的分支分出，经睫状神经节，发出节后纤维进入眼球，支配瞳孔括约肌和睫状肌〔2〕101。后天性动眼神经麻痹病因多样，炎证、外伤（手术）、肿瘤、血管病变、中毒、脱髓鞘病变等均可导致。动眼神经在眶内段分上下两支，上支支配上直肌和提上睑肌，下支支配下直肌、内直肌、下斜肌，其副交感神经纤维支配睫状肌和瞳孔括约肌。上支受损则上睑下垂明显，下支受损则瞳孔扩大明显〔2〕102。从本例病变发展过程看，其动眼神经麻痹既可因鞍区病变所致，也可能因肿瘤病变侵及眶内，先侵犯上支（导致上睑下垂），继续发展又侵犯了下支（导致瞳孔异常）所致。

这提示我们：（1）对动眼神经麻痹（包括其他颅神经麻痹）患者，积极检查，寻找病因仍然是初诊时首要的步骤，不能因为针刺疗效好就直接治疗而轻视病因诊断。（2）经一阶段治疗无效时，应分析原因，考虑是否为某未知病因未解除所致。不能因“6个月治疗无效可考虑手术”而消极等待。（3）针刺治疗一般为每日常规“作业”，特别是患者较多时，医患交流减少，容易忽略患者出现新的异常变化。本例初始瞳孔光反射正常，后出现异常，提示病情恶化或有新的变化；患者鼻尖发麻也提示应及时请耳鼻喉等科会诊。如忽略此类变化，则延误诊治时机。（4）此类患者初诊必须作颅脑影像检查，最好是MRⅠ。本患者经CT、MRⅠ均未见异常，强化MRⅠ才予确诊！如何在既不过度检查又不误诊之间取得平衡值得我们思考；并且，耐心与患者沟通，说服其接受恰当检查也需要医生的语言沟通技巧。

[1]刘维红，杜元澋.眼和附属器针灸病谱的研究[J].中国针灸，2010，5（30）：423-425.

[2]藤野贞，童绎.实用临床神经眼科[M].福州:福建科学技术出版社，1996.