小柴胡汤加减治疗年龄相关性黄斑变性验案1例

安 娜 巢国俊

患者，张××，女，61岁。因“左眼视力突然下降3个月余”于2011年11月2日来我院就诊。患者在3个月前无明显诱因出现左眼视力突然下降，注视性暗影，无视物变形，在当地医院诊断为“年龄相关性黄斑变性”。OCT示：左眼黄斑高度水肿，黄斑中心凹下可见视网膜色素上皮脱离。来我院门诊就诊时症见：左眼视物不清，严重视物变形，心烦，急躁易怒，口干，口苦，耳鸣，眠差，纳差，舌红苔白，脉弦数。查视力：右眼0.8，矫正不提高，近视力J5/30 cm。左眼0.1，矫正不提高，近视力J7不可见。双眼前节检查无明显异常。眼底：右眼基本正常。左眼视盘边界清，色淡红，视网膜血管走行可，动脉略细，黄斑区少量出血，严重水肿，可见散在玻璃膜疣。诊断：年龄相关性黄斑变性。予口服中药煎剂治疗，处方：柴胡6 g，黄芩 10 g，法半夏 6 g，党参 12 g，生蒲黄（包）15 g，旱莲草 15 g，生地黄 12 g，天花粉 12 g，石斛 12 g，生山楂12 g，夏枯草10 g，女贞子15 g。11月17日二诊，诉左眼视物变形较前好转，心烦，口干，口苦，耳鸣，眠差，舌红苔白，脉弦数。查视力：右眼1.0，左眼0.8-2。左眼底黄斑区出血、水肿较前减轻，余同前。继服中药，上方去生蒲黄，加炒车前子12 g，枸杞子15 g，滋阴利水。12月1日三诊，左眼视物变形明显好转，时头晕，微心烦，口干，口苦，舌淡红苔白，脉弦细。视力：右眼1.0，左眼0.6。眼底检查无明显变化。继服中药，上方去生地黄、女贞子，加炙黄芪15 g，茯苓12 g，白术12 g，益气健脾。2012年1月12日四诊，左眼视物略变形，无心烦、口干、口苦，舌淡红苔白，脉沉细。视力：右眼0.8，左眼1.0。OCT示：左眼黄斑区轻微水肿，黄斑中心凹下未见明显视网膜色素上皮脱离。继以滋阴清肝法调理巩固1个月余，观察至今，未复发。

讨论

年龄相关性黄斑变性 （age related macular degeneration，ARMD）是60岁以上老年人视力不可逆性损害的首要原因〔1〕。据报道，美国因黄斑变性明显影响视力者估计有175万，随着人类平均寿命延长，老龄化人口逐年增加，该病的发病率呈增高趋势，预计到2020年患病人数将增加一倍〔2〕。本病隶属祖国医学“视瞻昏渺”范畴，病位主要责之肝、脾、肾。肝开窍于目，肝受血而能视，肝气通于目，肝和则目能辨五色，若情志不畅或郁怒伤肝，则上犯目窍而生目疾。肾为先天之本，主藏精，其与肝之藏血相互化生，相互为用，若肝肾阴亏，精血不上承，目失濡养，则神光衰减，视物昏渺。本病与脾亦相关，正如李东垣《兰室秘藏》所说：“夫五脏六腑之精气皆禀受于脾，上贯于目，脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”

本患者为老年女性，年事已高，肝肾阴亏，加之病情渐重，心情抑郁，肝失疏泄，肝火上炎，进一步耗伤脾气，肝火灼络或脾不统血，则致血溢脉外。气血耗散，运行不畅，瘀血、痰湿郁于眼底则产生脉络膜新生血管膜、黄斑部玻璃膜疣、水肿病灶。《血瘀证》云：“须知痰水之壅，有瘀使然，但祛瘀血则痰水自清。”故本例病机为肝郁气滞，精亏血少，治疗当疏肝散瘀，益气滋阴。方中柴胡、黄芩、法半夏、党参疏肝理气，和胃化湿；天花粉、石斛、女贞子、枸杞子滋补肝肾，益精明目；生山楂、夏枯草化瘀散结；车前子利水而泻肝热；黄斑区少量出血，水肿严重时，选用生蒲黄、旱莲草、生地黄凉血止血，滋阴清热；黄斑区无出血时，减用止血药，加用四君子汤益气健脾，和胃化湿。患者治疗2个月余后，左眼黄斑区水肿近消失，视力从0.1提高到1.0，疗效显著。

对于ARMD的治疗，目前现代医学没有特效的治疗方法，且不能预防复发，费用昂贵，远期疗效不明。中医药对本病的治疗具有独特优势，临证应用小柴胡汤加减治疗年龄相关性黄斑变性的疗效颇佳，但其作用机理和发展前景值得进一步探讨，应进行科学的设计和长期随访，通过大样本的临床观察研究，证实其安全性和有效性，使其在防治方面拥有更广阔的前景。

[1]赵堪兴，杨培增.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：207.

[2]The Eye Disease Prevalence Research Group.Causes and prevalence of Visual impairment among adults in United States[J].Arch Ophthalmol，2004，122（4）：477-485.