临床药师开展药学服务的切入点初探

2013-01-22刘歆牛建锋

中国现代药物应用 2013年16期

刘歆牛建锋

医学、药学学科同其他自然科学一样, 是一个不断更新,不断进步的学科门类。《医疗机构药事管理规定》要求临床药师应参与临床药物治疗, 进行个体化药物治疗方案的设计与实施, 开展药学查房, 为患者提供药学专业技术服务。药师不能只停留在审核、调配、发药的阶段, 而是要积极的深入临床一线, 与医师、护士一起合作, 通过专业的协作, 用最优化的手段共同为患者提供最优质, 最合适的医疗和药物治疗服务, 确保患者安全、合理用药。当然对于一个刚刚进入临床一线的临床药师, 受诸多条件的限制, 如业务不熟练、与医护人员的沟通不够, 不会与患者交流或不敢积极沟通等原因, 很难迅速的融入临床治疗一线开展工作。根据作者工作的经验,就临床药师开展工作时的几个切入点谈一点体会。

1 临床药师应深入临床一线, 了解患者需求

进入临床之后, 药师需要与患者进行面对面的交流, 从现病史、用药史的采集到治疗方案的监护, 从不良反应事件的追踪到用药知识的讲解都需要与患者进行沟通。在这个过程中, 总会遇到这样那样的问题, 影响药师和患着沟通的有效性。那么, 问题到底出在哪，怎么做才能使药患沟通更流畅。

1. 1 学会发问提问分两种——开放式和封闭式。对于药师需要了解的方面, 要尽量抛出开放式问题, 引导患者详细地再现当时场景, 这样才能让谈话进行下去；而如果想简单地结束交谈, 那么封闭式问题是很好的工具。例如询问患者的发热情况, 一般而言, 问问发热多少度就可以了, 患者会如实回答具体多少度, 然后这个话题就结束了。但是这样做并没有全面的了解患者的情况, 一个具有开放性的提问方式可以是这样：发热多少度, 有什么不舒服的感觉。相信如果不是特殊情况, 患者一般会尽量提供多的信息, 因为他们有尽快达到治疗效果的迫切愿望, 愿意提供更多的信息。药师要做的好、就是要倾听患者的心声, 了解他们的想法并取得他们的信任。当掌握了患者这些信息, 医、药、患之间的、就更容易建立一种彼此信任的关系。有了互信的关系, 使患者积极配合治疗, 开展工作就容易多了。

1. 2 注意提问时间药师与患者交流, 尤其是新入院的患者,要选择一个患者相对适宜的时间, 避开亲友探访、吃饭, 以及患者处于疾病急性发作十分痛苦的时候, 因为这时患者有事分心, 不能集中精力跟着药师的思路走。而且, 药师去采集病史一般在医生接过患者之后, 患者已经把自己的病情详述一遍了, 他们认为穿白大褂的都是医生, 所以这样讲第二遍就会自动简略。有时当患者的回答偏离疾病关键信息时, 你就需要及时打断他。为了避免尴尬、不礼貌的场面出现, 要找准时机,跟上患者的思路, 在他讲完一段话的停顿时, 赶快抛出一个新问题, 避免同一个问题反复叙述, 减少时间的浪费。

1. 3 正确的沟通对象这些情况常见于儿童和老年患者中,许多时候儿童患者不能明白药师的意思, 不能很好的进行沟通, 老年患者由于视听等功能下降甚至思维跟不上的时候,沟通起来就十分困难, 这是谈话的对象应当适当的转移到家属身上, 因为拥有他们长时间的共同生活基础, 容易理解患者的各种行为和肢体语言, 让他们发挥好医患之间的桥梁作用是正确进行信息获取的重要途径。尤其是在对这类患者进行用药教育的时候, 家属的桥梁作用更加明显和重要了。

2 临床药师应深入了解药物治疗方案, 积极解决治疗过程中出现的问题, 找出治疗和风险的最佳平衡点

临床药师通过实施治疗药物监测, 面向临床开展药学服务。根据监测到的异常血药浓度值, 深入临床, 查阅病历,并与医师共同探讨可能存在的问题。例如地高辛这个药物,治疗窗口相对较窄, 稍不注意就有可能出现过量甚至出现中毒症状。如一个82岁患尿毒症伴有高血压冠心病的老年患者,服用地高辛日剂量0.125 mg, 血药浓度达到3.5 ng/ml, 还应用比索洛尔, 胺碘酮, 硝苯地平等药物, 医嘱已经停用地高辛,但是其血药浓度严重超标, 其原因是患者进行血液透析时不能清除地高辛, 给药剂量仍需按肾衰竭情况给予, 另外上述三种药物都能使地高辛的血药浓度增加, 这时就需要建议医师等地高新血药浓度回落到正常浓度时再按照肾衰竭患者情况给药, 0.125 mg隔日一次, 医师表示同意［1］。另一病例中女性患者行右侧附件+左侧输卵管切除术后给予抗炎、止血和对症治疗, 但是考虑到患者有喹诺酮类药物过敏史, 给予头孢西丁+奥硝唑的防感染治疗, 但是出现了头孢菌素较严重的皮肤过敏反应, 医师又选用了阿奇霉素, 药师指出阿奇霉素抗菌谱不能涵盖腹腔常见感染的病原菌, 所以不宜用于腹腔感染, 建议选用与头孢菌素无交叉过敏反应的单环β-内酰胺类抗生素氨曲南, 可谨慎用于头孢菌素类过敏的患者,由于患者只出现皮肤症状, 选用氨曲南后患者生命体征平稳,恢复良好［2］。这其中如果药师没有掌握扎实的药学知识, 很难做出正确的判断, 也难以为临床医师提供最优化的治疗方案提供参考。

个体化给药虽然不能照顾到每一个患者, 但是对于一些特殊人群, 如婴幼儿和老年人和已知的有药物代谢异常的患者, 应该充分注意个体化给药并密切监测血药浓度及是否有不良反应发生。这对在使用如苯妥英钠等容易发生个体差异的药物尤其重要。药师应当与医师、护士和患者充分沟通好,祥陈其利弊, 尽量减少因用个体化差异造成的损害。

3 临床药师需加强自身学习, 包括生理学、药学科学的前沿知识, 了解该领域的最新动态

医学、药学同其他自然科学一样都是一个不断更新的知识体系。许多原来认为是正确的观点被证实有各种各样的缺陷。比如很多资料显示：通过强化胰岛素和其他药物治疗, 同时密切监控血糖水平, 使血糖浓度更接近正常水平, 可以延缓并发症的发生以及提高患者的生活质量。但是现在这样的观点可能修改［3］, 因为研究发现以这种方式控制血糖, 使血糖保持正常的患者, 更易死于一系列糖尿病相关性疾病的恶化, 对于上述现象可能的解释是：严格控制血糖使体质量增加, 从而导致不中等程度控制血糖(不致引起体质量增加)更多的问题。当然这样的例子还有很多, 如果不加以注意可能会在治疗过程中产生严重的事故。随着科学的进一步发展, 改变传统的一成不变的观念, 继续学习新的医药学知识变得越来越有必要。

药师还应熟练掌握食物、饮料或运动对处方药物是否有影响,如葡萄柚汁可使许多药物的AUC成倍增加,从而产生不良反应。这些知识在目前的参考资料中很难查到,需要药师给予特殊的关注和信息收集。这些知识的掌握可用在窗口服务、出院用药教育、床旁教育、患者药物疗效不佳或出现中毒症状等方面,体现出药师的价值。药师应熟练掌握哪些药物可加重某些疾病极其症状,如果患者目前伴有这些疾病,应告诉医生和家属所用药物可加重伴有疾病,减少患者痛苦、经济负担和医疗纠纷,是药师工作的良好切入点。这些知识散在各种资料中,没有哪本书上可查到:可加重高血压的药物有哪些,可加重心动过缓的药物有哪些, 可引起痛风的药物有哪些等现存资料,需要药师在日常工作中积累,制作自己的案头参考［4］。因此不断学习新的、前沿的科学知识应该成为每一个医护人员共同树立的理念。