踝关节阻滞在足部手术中的运用

陈耀雄

踝关节以下部位的手术，临床上经常选择椎管内麻醉的方式。但一些手术如跖骨、趾骨骨折，足底挫裂伤，糖尿病足的扩创等手术，持续时间较短，手术范围较小，椎管内麻醉阻滞的范围较大，对全身的影响较明显，而采用局部麻醉又不能提供完善的镇痛。踝关节阻滞是在踝关节水平阻滞支配足部的神经，为踝部以下手术提供麻醉。本研究针对这类手术选择踝关节阻滞麻醉，旨在减少患者的全身情况影响和术后不适，缩短患者的麻醉恢复时间，更容易为患者接受。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象选择30例足部手术患者，包括趾骨骨折10例，跖骨骨折10例，糖尿病足足部扩创脚趾切除5例，足部挫裂伤清创缝合5例。年龄22～72岁，ASAⅠ～Ⅲ级。其中5例糖尿病患者ASAⅢ级，血糖介于12.36～17.85 mmol/L，对实施椎管内麻醉存在顾虑。

1.2 方法 所有患者入室后平卧，常规监测，准备抢救的药物和气道抢救用具。局麻药物选择2%利多卡因10 ml加上0.75%罗哌卡因10 ml，两种药物混合成20 ml的阻滞用药。阻滞前检查患者足部的活动、感觉情况和脚趾的展开活动。较紧张的患者予咪达唑仑1 mg、芬太尼0.05 mg静脉注射。

1.2.1 胫后神经阻滞 下肢外旋同时膝部屈曲，在内踝下缘和跟腱前1～2 cm处，触摸胫后动脉，在胫后动脉稍后方进针。皮下注药局麻浸润后，穿刺针垂直皮肤进入到屈肌韧带或触及胫骨，稍退针，回抽无血后，注入局部麻醉药6～10 ml。如出现异感，多分布于足底，此时可稍退针，注入局麻药。

1.2.2 腓侧阻滞 在跟腱的外侧至内踝的前方进行皮下环形浸润麻醉，此浸润环紧靠踝部近端，皮下浸润时常需内旋和外旋足部，随后穿刺针垂直皮肤浸润跟腱和腓骨之间较深位置。注入局麻药6～10 ml。

1.2.3 中位阻滞 触及足背动脉，在动脉两侧分别注入局麻药2 ml。阻滞过程注意询问患者有无足部出现麻木的异感，如有异感出现则重点在该位置注药。如没有异感出现，为了取得较好的效果，应该在穿刺针进入到较深位置后，退针时逐层给药浸润。

1.3 效果评估 麻醉效果的评定主要依据是趾端的麻木程度，针刺有无痛感和脚趾的展开活动情况。30例患者中，均出现脚趾麻木感，5例糖尿病患者麻醉效果好，无需辅助使用麻醉性镇静镇痛药物则可完成手术；6例其他患者出现脚趾展开无力；23例患者使用针刺法检查无疼痛感，其中7例患者辅助咪达唑仑3 mg，泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)可完成手术；2例患者针刺检查有疼痛感，需补充阻滞才达到无痛麻醉效果。

2 结果

30例手术历时18～126 min，平均46.6 min。所有患者顺利完成手术，无需改用椎管内或全身麻醉。术程患者无恶心、呕吐、呼吸抑制和躁动不安等不良反应。术后患者安返病房。

3 讨论

足部手术多选择椎管内麻醉。然而椎管内麻醉阻滞范围大，对患者全身情况影响较大。一些短小的足部手术选择椎管内麻醉后，患者术后恢复时间较长，且存在尿潴留、头痛和背痛等风险。如患者一般情况较差，选择椎管内麻醉也有顾虑。一些足部手术，如足部挫裂伤和足底诸骨骨折，如选用局部浸润麻醉，不能满足手术所需的镇痛要求［1］。

踝关节阻滞通过阻滞支配足部的三条主要神经通路，可提供有效的镇痛，且对患者影响小，术后恢复快。然而临床上因为踝部神经定位困难，一些手术需使用止血带等情况，限制了该方法的使用［2］。本研究通过对足部解剖的学习和不断的临床实践，试图通过对踝关节的三点局部浸润麻醉，提高踝关节的阻滞效果。研究提示，由于神经一般和动脉伴行，所以寻找穿刺点时应以动脉为标志；另如没有出现异感，可以稍加大局麻药物，从皮下逐层浸润，增加阻滞神经的机会。本研究中的30例患者均能在踝关节阻滞或辅助麻醉镇痛镇静药物下完成足部手术，可见踝关节阻滞是足部手术的可行的麻醉方法，且不良反应少，患者恢复快，值得推广使用。

［1］ Chin K，Wong N，Macfarlane A，et al．Ultrasound-guided versus anatomic landmark-guided ankle block：a 6-year retrospective review．Reg Anesth Pain Med．2011，36(6)：611-8.

［2］ López A，Sala-Blanch X，Magaldi M，et al．Ultrasound-guided ankle block for forefoot surgery：the contribution of the saphenous nerve．Reg Anesth Pain Med．2012，37(5)：554-7.