软组织肉瘤广泛切除皮瓣修复术后的临床护理

2013-01-22陈晓清

中国现代药物应用 2013年15期

陈晓清

软组织肉瘤是指原发于脂肪、肌肉、神经和神经鞘膜、血管及其他结缔组织的恶性肿瘤,是最常见的肉瘤。目前,广泛的根治性切除联合化疗已成为软组织肉瘤主要的治疗方式,但是广泛切除后由于切除范围过大使得直接缝合困难,常需行修复重建。而皮瓣转移修复是最主要的手术方式。皮瓣转移修复是指把皮肤连同皮下组织从身体某处移植到另一处,是修复皮肤软组织缺损的传统手术方法,由于早期皮瓣的血运和营养完全依靠蒂部供应,因此术后需密切观察皮瓣血供、避免蒂部扭曲、受压,由于术后需行特殊体位固定卧床,给患者生活带来诸多不便,术后护理尤为重要[1]。

1 临床资料

30例软组织肉瘤患者,男19例,女11例,年龄30～72岁,平均年龄45岁。其中,皮肤隆突性纤维肉瘤2例,脂肪肉瘤6例,恶性纤维组织细胞瘤9例,滑膜肉瘤1例,纤维肉瘤6例,恶性神经鞘瘤6例。术前经过影像学详细评估后采用肿瘤广泛切除术,一期带血管蒂肌皮瓣修复。例中使用背阔肌肌皮瓣修复例、腓肠肌肌皮瓣修复例、臀大肌肌皮瓣修复例。供区直接缝合或游离植皮覆盖创面。

2 结果

30例皮瓣均获成活,其中1例皮瓣远端皮缘坏死,经积极处理后成活良好,修复缺损满意。

3 一般护理

3.1 预防感染病室紫外线消毒2次/d,定时开窗通风,限制探视。换药等操作时需严格执行无菌操作,以降低外源性感染可能性。

3.2 支持治疗患者术后需维持有效血液循环及予以营养支持治疗。血容量不足可引起心搏减少、周围血管收缩,从而影响全身及局部血供,影响皮瓣存活,故术后应密切监测血压、脉搏、呼吸等生命体征,保持水、电解质及酸碱平衡。营养支持以肠内营养为主,如不足可加用肠外营养,充分营养支持以保证伤口愈合需要及患者术后恢复。

3.3 供区皮片护理皮片植皮术后需纱包加压固定,绷带均匀加压包扎,胶布固定远近端,以避免因术后体位改变等活动时加压纱包发生移动,影响皮片成活。每日换药预防感染,观察伤口渗出及加压区固定情况,保证植皮区成活,7-10 d拆除纱包。

4 皮瓣护理

4.1 改善微循环安置患者于专用病房,注意保暖,维持病室内温度在 25 ℃左右,湿度 50%～60%。使用60 W烤灯持续照射7～10 d,灯距30～40 cm,距离不要太近以免烫伤。无菌敷料覆盖皮瓣使之保暖,皮温注意与邻近正常组织比较,一般移植皮瓣温度与健侧皮温差在0.5～2 ℃,若比正常皮温低 2 ℃以上,则提示将发生血液循环障碍[2]。

4.2 体位选择了解患者手术皮瓣类型及血管蒂位置用以选择体位。体位选择原则应符合不影响皮瓣的血运,不使移植皮瓣受压原则,防止血管蒂发生扭曲和产生张力。原则范围内尽量采取患者舒适的体位,经常巡视,并向患者解释体位固定的重要性,提高依从性[3]。

4.3 皮瓣引流由于手术创面较大,术后渗血渗液较多,彻底有效引流是防止皮下积液的关键,因此需常规放置伤口引流,本科采用皮片引流与负压引流结合的方式,术后早期渗出较多,皮片利于大皮瓣周边引流,负压引流利于皮瓣与皮下组织紧密贴合,迅速建立血运。

4.3.1 引流管选择硅胶管,较普通橡胶管对组织刺激性小,加压后不易粘贴,保证了有效负压的持续存在；引流管保证负压球囊内的负压状况护理人员要注意定时挤捏引流管,勿使其形成凝血块,在挤压过程中要注意由内向外,用力要适度, 勿扭曲引流管或将引流管拔出。

4.3.2 术后保持引流通畅,注意观察记录引流量及引流液的颜色、性质变化。一般术后第1天引流量较多,引流条视引流量变化于术后1～2 d拔除,引流管待引流量减少、颜色变淡,由医生决定是否拔除。如每天引流量出现持续较多、颜色鲜红或突然增加,则考虑术区渗血严重或有活动性出血,应及时与医生联系,及时对症处理[4]。

4.4 皮瓣血运观察皮瓣血运是皮瓣成活的关键,可通过皮瓣颜色、皮温、肿胀程度、毛细血管反应等指标进行判断,早期发现问题才能及时处理。术后72 h内应每1～2 h观察 1次皮瓣的情况。①正常皮瓣颜色红润,若皮肤颜色变浅或苍白,提示动脉供血不足,有栓塞或痉挛的发生；若颜色变深变紫,应考虑静脉回流受阻。观察时既要与供皮区周围肤色相比,又要与受皮区肤色相比。②术后皮瓣温度比健侧皮温及邻近皮温高 1～2 ℃,低于1 ℃提示有血液循环障碍,皮温突然升高超过正常范围,且局部有刺痛或疼痛加重,提示感染可能。③术后皮瓣均会出现水肿,一般于3～4 d后随皮瓣静脉回流改善而消肿。可依据皮纹、水泡的有无判断肿胀程度：皮瓣塌陷,皮纹增多提示动脉血供不足；皮纹消失,张力增大,表面光亮,有水泡或皮纹出现提示静脉回流受阻；如动静脉同时栓塞时肿胀程度不发生变化。④毛细血管反应：用棉签压迫皮瓣皮肤,待颜色变白后移去棉签,皮肤颜色即转为红色,这段时间为毛细血管充盈时间,正常为1～2 s。如果毛细血管充盈缓慢或消失,则可能是血液循环中断,应引起注意。