甲状腺腺叶切除手术中防范喉返神经损伤的体会

邹宏伟

河南平舆县人民医院 平舆 463400

由于在健康体检中广泛开展了对甲状腺的扫查，甲状腺结节的发病率有增高趋势，甲状腺手术也成为普外科最常见的手术之一。甲状腺手术主要的并发症之一是喉返神经损伤，国内文献报道［1-2］发病率为1%～10.5%。一侧损伤引起声带麻痹所导致的声音嘶哑，虽然可由对侧声带代偿，但对于音乐和戏曲工作者的伤害是灾难性的。而双侧损伤则可引起失音、呼吸困难，甚至窒息而危及患者的生命［3］。如何预防喉返神经损伤，降低其发生率已成为普外科医生的研究课题之一。2009-12—2012-12我院共行48例甲状腺腺叶切除手术，均成功显露出喉返神经并加以保护。现将体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例患者，男16例，女32例；年龄28～71岁。患者术前均进行甲状腺彩超扫查，发现甲状腺内有单个结节19例，多个结节29例，结节直径0.6～3.6cm。全部患者均行术中快速病理学检查，其中4例提示甲状腺乳头状癌，15例提示甲状腺腺瘤，29例为结节性甲状腺肿。所有患者术前电子纤维喉镜检查均无声带麻痹。其中1例因术后结节复发行再次手术治疗。

1.2 方法 （1）麻醉：气管插管全身麻醉。（2）手术方式：根据患者的年龄、术前甲状腺彩超扫查及术中快速病理学检查结果选择手术方式［4］。29例结节性甲状腺肿患者行一侧腺叶＋峡部切除和对侧次全切除术。15例甲状腺腺瘤行患侧腺叶切除术。4例低危组甲状腺乳头状癌患者行患侧腺叶切除＋峡部切除＋对侧腺叶大部切除术和患侧中央区颈淋巴结清扫术，1例由于喉返神经受累，行喉返神经松解术。（3）喉返神经的显露：按常规方法显露探查甲状腺，常规依次处理甲状腺峡部、甲状腺中静脉、悬韧带、甲状腺上血管、甲状腺下血管各分支，将患侧甲状腺叶向对侧掀起并用手指钝性将甲状腺外被膜向后推开。在甲状软骨下角下方1cm 处，找到喉返神经的入喉处，向下沿气管食管沟小心仔细解剖出白色条索状的喉返神经。也可于甲状腺下极处开始解剖，因为此处组织结构疏松，易于在气管食管沟中显露喉返神经，然后向上追踪至甲状软骨下角喉返神经入喉处。

2 结果

本组48例甲状腺腺叶切除手术中，均成功显露并保护喉返神经。术后发生声音嘶哑1例，系喉返神经受累，行喉返神经松解术患者，经过理疗、营养神经治疗，15d后声音逐渐恢复正常，复查喉镜，双侧声带活动自如。其余患者均发音正常。

3 讨论

3.1 显露喉返神经的必要性 喉返神经损伤是甲状腺手术常见的并发症之一。可导致患者声音嘶哑、失音、窒息，严重影响到患者的生活质量及生命安全。目前，对于永久性喉返神经损伤尚无有效治疗措施，故预防喉返神经损伤显得尤为重要。本组48例甲状腺腺叶切除手术中均常规全程显露喉返神经，仅1例喉返神经受累行神经松解术患者术后出现暂时性声嘶，说明术中显露并直视下保护喉返神经是预防喉返神经损伤的有效方法。对于甲状腺癌患者，只有全程显露喉返神经，才能将转移淋巴结完整清扫。尤其对于因术后病理结果为甲状腺癌需再次手术者，因局部粘连严重，在全程显露喉返神经的前提下，才可能避免因忌其损伤而达不到彻底清扫淋巴的目的。

3.2 喉返神经的解剖学特点 喉返神经来自迷走神经，左喉返神经绕主动脉弓，右喉返神经绕右锁骨下动脉，在气管与食管沟内、甲状腺后被膜外上行，至环甲关节后方入喉，支配声带的运动。故甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标志。左喉返神经行程较长，位置相对较深而且恒定。右喉返神经行程较短，位置较浅，但变异较大，在显露右喉返神经时应特别注意。

3.3 防范喉返神经损伤的体会 （1）熟练掌握喉返神经的解剖特点。在甲状腺腺叶切除手术中细心、全程显露喉返神经。（2）熟练掌握显露喉返神经的途径：①在喉返神经入喉处寻找。喉返神经在甲状软骨下角下方1cm 处入喉的位置最为恒定［5］。在此处找到喉返神经后沿气管食管沟向下小心仔细解剖出白色条索状的喉返神经。②在甲状腺外被膜的后外方寻找。将患侧甲状腺叶向内上方牵引掀起，并用手指钝性将外被膜向后推开，以蚊式钳在甲状腺下动脉进入甲状腺处的下方将疏松组织作短距离纵向分离，显露喉返神经。因为此处组织结构疏松，易于在气管食管沟中显露喉返神经，然后向上追踪至甲状软骨下角喉返神经入喉处。（3）注意事项：①紧贴甲状腺上极处理甲状腺上血管，若腺体较大或位置较高，可将上血管的分支逐一结扎。②紧贴甲状腺下极处理甲状腺下血管，或逐一结扎下血管的分支。③在甲状腺内、外被膜间钝性分离甲状腺腺叶（囊内分离法）。④显露喉返神经过程中应细心，避免钳夹、结扎大块组织。在不能辨为何种结构、管道时，不能随意钳夹、结扎或切断。⑤在解剖喉返神经过程中，应注意保护其滋养血管，在行淋巴结清扫过程中，避免暴力牵拉喉返神经。⑥遇到出血时更应冷静、谨慎，用小纱布块压迫少许后，看清出血点，精准进行钳夹、结扎，禁忌电凝止血。

［1］谢凯祥，刘奇华，李建强，等.甲状腺切除术中喉返神经损伤15例分析［J］.中国实用外科杂志，1998，18：185-186.

［2］赵铭，孟昭忠.甲状腺肿瘤手术喉返神经损伤的研究［J］.普外临床，1997，12：176-177.

［3］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：1 123-1 133.

［4］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：297.

［5］许林.喉返神经解剖显露在甲状腺手术中的应用［J］.浙江预防医学，2001，14（2）：72.