腹腔镜下纤维胆道镜经胆囊管行胆总管取石50例体会

张 剑 洪丽华

浙江省临安市人民医院 临安 311300

腹腔镜下纤维胆道镜经胆囊管行胆总管取石50例体会

张 剑 洪丽华

浙江省临安市人民医院 临安 311300

腹腔镜 纤维胆道镜 胆总管结石 胆囊管

2008年3月—2011年3月我院实施腹腔镜下胆囊切除+胆总管取石共130例，其中纤维胆道镜经胆囊管行胆总管取石成功50例，现报道如下。

1 临床资料

本组50例，其中男12例，女38例，年龄42～80岁，平均61岁。术前有不同程度肝功能异常46例，经B超、CT及MRCP诊断为胆囊结石合并胆总管结石，术前诊断胆囊结石4例，肝功能正常，术中因发现胆囊管直径＞0.5cm或胆总管直径＞1cm，而用纤维胆道镜经胆囊管行胆总管探查发现胆总管结石。

2 方法

气管插管全麻，4孔法穿刺。解剖胆囊三角，结扎切断胆囊动脉，游离出胆囊管，近胆囊壶腹部用钛夹夹闭，用剪刀横行剪开胆囊管2/3周径，用分离钳置入胆囊管向汇入胆总管方向轻扩，从剑突下trocar放入胆道镜（Olympus CHF-P20），自胆囊管切口入路进入胆总管见结石后用取石网篮取出，取尽结石后再次置入胆道镜检查并冲洗清洁胆总管及肝总管，撤除胆道镜，用Hem-o-lock夹2枚夹闭胆囊管残端，常规切除胆囊，术毕。

3 结果

本组50例均手术成功，未切开胆总管，从胆总管内取出1～8枚结石不等，结石直径0.4～1cm不等，患者术后6h下床活动且进食，术后3～5天出院，平均4天，无胆瘘，随访6个月无异常。

4 讨论

胆石症是一种常见疾病，胆囊结石合并胆总管结石约占胆囊结石病例的5%～29%，平均18%[1]。传统的手术方法是开腹胆囊切除+胆总管探查取石，术后放置T管引流，2个月后拔除，疗效确切，但创伤较大，且放置T管后有以下缺点：①可能造成胆管损伤和胆道出血；②拔除T管时因各种原因造成窦道未形成而引起胆漏；③T管不慎脱出可致胆汁性腹膜炎；④T管是一种异物，可能诱发胆管结石形成；⑤长时间放置T管造成患者生活不便和精神创伤；⑥胆汁大量流失，引起水电解质紊乱。近年来，随着内镜技术的发展，腹腔镜下胆囊切除术+术前或术后内镜下乳头括约肌切开取石，腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流或胆总管I期缝合这两种相对微创方法也日渐应用广泛，但前者会带来急性胰腺炎、十二指肠穿孔等并发症，EST术后Oddi括约肌被破坏增加胆管炎、胆管结石再发的可能[2]，且治疗费用高；后者有相对繁琐的镜下缝合操作，延长手术时间，增加胆漏风险，术后T管的留置也有诸多不足。腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术有其独特的优点：无需开腹和切开胆总管，不破坏Oddi括约肌功能，一次性解决胆囊和胆总管结石，避免胆总管切开探查留置T管引起的并发症，缩短住院时间，降低治疗费用，是一种创伤小、恢复快、疗效确切、取石彻底的微创治疗方法，笔者认为，以下情况适合采用该方法：①胆总管结石较小，直径＜1cm；②胆囊管粗短，口径与胆道镜外径相当。操作过程中应注意以下几点：①充分分离胆囊管，应尽量接近与胆总管交汇处解剖，利于调整恰当的胆道镜置入胆总管角度；②胆囊管剪开处一般距胆总管5mm，过短不利于胆囊管残端的夹闭，过长则不利于胆道镜置入；③如胆道镜置入胆囊管困难，可用分离钳或胆道探子近可能靠近胆总管扩张胆囊管，忌暴力造成胆道穿孔；④如果结石较大，取石网篮套住结石后无法取出，可沿胆囊管向胆总管方向纵形剪开胆囊管,如胆囊管残端部分过短，无法用Hem-o-lock夹夹闭时，可采用4-0肠线缝合关闭；⑤术中操作尽量轻柔，避免暴力，减少胆管的损伤。

［1］黄志强.胆道外科［M］.济南：山东科学技术出版社，2000：332.

［2］柴宁莉，万军.95例Oddi括约肌切开术后近期及远期并发症的临床分析［J］.中华肝胆外科杂志，2010，16：663.

2013-04-17