帆状胎盘16例的彩色多普勒诊断分析

田 艳，郭丹丹，武敬平

（中日友好医院 超声诊断科，北京 100029）

帆状胎盘是临床上罕见的脐带附着异常疾病，发生率约为1%。正常情况下脐带附着在胎盘的正中或旁正中，当脐带附着于胎膜上，脐血管可分散成数支在羊膜和绒毛膜之间附着于胎盘，就像帆船一样，故称帆状胎盘（velamentous placenta）或 脐 带 帆 状 附 着 （velamentous cord insertion，VCI），Wriberg于1773年首先报道该病[1]。当有血管附着的胎膜位于胎儿先露部的前方或跨过宫颈内口时则成为血管前置，前置的血管于胎先露下降时受压或胎膜破裂导致血管破裂出血，这种出血属于胎儿出血，对胎儿危害极大[2]，是引起围产儿快速死亡的重要原因之一。为此，本研究回顾性分析我院近4年帆状胎盘的超声诊断情况，为临床超声诊断提供参考和借鉴。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2009年1月～2012年12月，在我院产后临床诊断为帆状胎盘且在我科行彩色多普勒超声产前检查的孕妇16例，年龄为22岁～41岁，平均年龄30.68±3.82岁，超声检查时胎龄20～37周，分娩时胎龄为35+1～40+4周。

1.2 检查方法

使用美国GE-730、IU22型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～8MHz。孕妇取仰卧位，经腹部对胎儿常规系统检查并进行测量后，仔细检查胎盘的位置、形态、内部回声，脐带与胎盘的连接关系、脐血管分支走行方向等。观察胎儿先露部位前方、宫颈内口及其附近有无血管走行，并检测横跨血管的血流频谱特点，以鉴别是否为脐带血流频谱。

1.3 诊断方法

本研究对妊娠合并帆状胎盘的诊断方法：（1）产前超声诊断未发现脐带与胎盘附着点，并发现脐带附着于胎膜上。（2）阴道分娩或剖宫产后直接对胎盘脐带进行检查，明确脐带附着于胎膜之上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘。诊断均经病理检查证实。

2 结果

2.1 超声诊断结果

超声产前诊断帆状胎盘10例，诊断符合率62.5%（10/16），其中1例合并血管前置；余6例中2例诊断为球拍状胎盘，4例未提示胎盘异常。

2.2 超声声像图特征

脐带胎盘附着点正常的声像图表现见图1、2（封二），可以偏心附着或中央附着。帆状胎盘典型声像图表现：扫查整个胎盘的胎儿面，显示脐带胎盘入口远离胎盘实质，彩色多普勒超声可见呈伞柄状分布的血流信号由脐带附着处向胎盘实质延伸（见图3、4，封二）。合并前置血管时还可见胎膜下血管移行并跨过宫颈内口，脉冲多普勒检测为脐带血流信号。

2.3 预后

16例中剖宫产10例，经阴道分娩6例。3例胎儿死亡，均为术前未确诊者经阴道分娩病例。

3 讨论

研究显示，妊娠期间许多严重的产科综合征或并发症与帆状胎盘相关，发生几率增高，如胎儿宫内生长发育迟缓、胎儿宫内死亡、早产[3]。分娩时，附着于胎膜的脐血管走行方向与破裂胎膜方向交叉会撕破血管引起出血，另外合并前置血管破裂时，围生儿死亡率高达100%，这些破裂出血是胎儿出血，对母体危害不大，但对胎儿是致命的。随着产前超声检查的开展，帆状胎盘围产儿死亡率已明显下降，本组为18.7%（3/16），虽高于朱雪莲等报道的11.1%～14.3%[4，5]，但远低于Lee等报道的58%～100%[6]。

目前帆状胎盘的病因不明，但有许多未经证实的假设或学说，认为脐带附着的位置在胚胎发育早期可能正常，附着于血供丰富的底蜕膜，以后由于胎盘附着部位的子宫内膜发育不良，叶状绒毛膜向血供丰富的方向生长，使原来正常附着的脐带逐渐变为偏心至边缘，同时由于胎盘脐带附着部位营养不良，导致绒毛膜萎缩变成平滑的绒毛膜，使脐带附着于胎膜上[7]。帆状胎盘的临床表现不一，妊娠晚期或破膜后立即出现无痛性阴道持续少量出血，色鲜红，同时出现胎心率急剧下降要考虑帆状胎盘血管前置可能[8]。

在常规的产科超声检查中，胎盘脐带附着点的系统评估对于诊断帆状胎盘妊娠具有重要价值。本组妊娠合并帆状胎盘产前超声诊断符合率为62.5%（10/16），与朱雪莲等报道的诊断符合率71%接近。杨红琳等统计单胎妊娠28周前、双胎妊娠20周前是诊断帆状胎盘的最佳时期，诊断符合率为97.7%[9]。28周前羊水较多、胎儿活动度大，胎盘及脐带附着点易于显示，显示率明显增高。但Sepulveda等[3]对832例非选择性的6～9个月单胎进行前瞻性交叉组合研究，通过产前超声对胎盘的脐带附着点进行定位，结果显示有8例产前超声检查可疑为帆状胎盘，产后7例证实为帆状胎盘，1例证实为球拍状胎盘。

正常的胎盘脐带附着点可见多个小的血管聚集如伞柄状汇合，形成一根较宽的静脉与2个相对较窄的动脉呈螺旋状排列进入羊水。彩色多普勒显示红-蓝相间血流信号螺旋排列（图1、2，封二）。帆状胎盘是脐带聚集并附着在胎膜上，彩色多普勒显示螺旋排列的脐带血流信号一端附着于胎儿，另一端附着于胎膜上（图3、4，封二）。

分析本组产前未确诊的原因如下：（1）检查者探查手法欠佳及经验不足。应该对胎盘的胎儿面进行仔细全面的扫查，追踪到脐带附着点，要注意与胎盘表面的小血管区分，这时用彩色多普勒血流显像观察是否与脐带相连。另外，脐带附着点处血管以伞柄样汇合，一定要仔细旋转探头并360°扫查，避免把漂浮聚集在胎盘表面的脐带误诊为附着点。（2）妊娠周数过大、羊水量不足、胎盘位置以及孕妇肥胖等因素也可影响脐带附着点的显示，从而造成漏诊。因此，合适的检查时间对提高脐带附着点的显示率非常重要。李旺英等认为妊娠16～28周是最佳检查时间[10]，朱雪莲等也认为妊娠28周之前为最佳检查时间[5，9]。Hasegawa等[11]通过前瞻性研究发现，经阴道超声检查，可于妊娠9～11周时观察脐带附着点位置，从而预测胎盘与脐带连接情况，若脐带附着于宫颈内口与宫底部下1/3，则29%会发展为帆状胎盘或球拍状胎盘[11]，说明在孕早期的探查可部分预测脐带异常附着情况的发生。结合本组工作及大量研究报道，认为脐带附着点的最佳显示时间为妊娠16～28周，但整个孕期亦应重视检查，尤其对于妊娠28周之后孕妇不应因显示率低而忽视。

帆状胎盘没有特效的诊断方法，如果产前超声检查时能提示可疑帆状胎盘，就可进行孕期监护并根据情况提前选择分娩方式，大大改善围生结局。

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