锁骨下静脉置管误入动脉延迟拔管1例

于宝臣，高宝柱

病例报告

锁骨下静脉置管误入动脉延迟拔管1例

于宝臣，高宝柱

锁骨下静脉置管术；锁骨下动脉；延迟拔管

1 临床资料

患者男性，88岁。因肺炎与冠心病致心功能及呼吸功能不全住ICU治疗。患者意识清楚，血压90/ 54 mmHg，心率75次/min，机械通气SpO2100%。因病情监测需要，选择右锁骨下静脉穿刺行中心静脉置管。穿刺点为锁骨内1/3交界处锁骨下约1 cm，穿刺针尖指向同侧胸锁关节。回吸有暗红色血液，固定穿刺针，将引导钢丝置入穿刺针内，沿导丝退出穿刺针。将中心静脉导管沿导丝置入锁骨下静脉内8～10 cm，连接输液泵。次日在更换注射药物时发现，血液返流至输液管路且压力大，考虑导管误置入锁骨下动脉。停止泵注药物。考虑即刻拔管可能导致局部出血血肿，未将导管拔出。连续观察患者局部情况与生命体征，行超声检测未发现局部血肿。于导管置入12 d后，考虑已形成窦道，决定在手术室实施导管拔除术。同时请胸外科、B超科协助。平卧位，监测血压、心电、脉搏氧饱和度，置入导丝并沿导丝拔除导管。B超持续观察未见血肿，胸腔少量积液同前。约3 min后退出导丝，并行局部加压。再行超声检测，未发现出血及血肿。患者生命体征稳定，观察30 min后返回ICU。拔除导管后24 h、48 h分别复查胸部平片和CT，均未见纵隔、胸腔异常，局部亦无出血及血肿发生。

2 讨论

锁骨下静脉自第一肋骨外侧缘至前斜角肌内侧缘，在胸锁关节后方与颈内静脉汇合成头臂静脉。锁骨下静脉前方为锁骨与锁骨下肌，后上方是锁骨下动脉，动静脉之间隔以前斜角肌，其后内方为胸膜顶。成人锁骨下静脉全长3～4 cm。由于锁骨下动、静脉相邻紧密，行锁骨下静脉穿刺时误穿锁骨下动脉发生率可达0.5%～4.0%，且均为导丝或导管误入动脉后能即时发现并处理[1]。

辨别锁骨下静脉穿刺误入锁骨下动脉的依据，是血管内的高压力及鲜红的血液颜色。如穿刺针尖斜面部分被动脉壁覆盖，压力可能较低。本例因并存循环功能不全、低血压，置管后即连接注射泵而未用输液器滴注，加之ICU室内光线较暗，致导管误置入动脉而未能及时发现。仅穿刺针或导丝置入动脉，因其内径为0.7～0.8 mm，借助动脉壁弹性回缩佳，如立即拔出并按压5 min即可。若已扩张穿刺隧道并置入导管，因动脉壁破口直径可达2.0 mm，如立即拔管可能引起致死性出血、纵隔血肿、咽后壁血肿，使患者致窒息死亡[2]。于此情况下，最好将鞘管或导管留置在动脉内并缝于皮下，外科处理包括动脉吻合器、球囊封堵、覆膜支架封堵、经皮缝合、断开锁骨行动脉修补等[3]。本例已扩张皮肤隧道并留置导管，估计动脉壁破口较大。但考虑患者高龄且伴心肺疾病，血流动力学不稳定，难以耐受开放性手术，决定旷置导管，待形成窦道后采用留置导丝过渡法拔除导管。此法可使局部血流减缓利于止血，且一旦动脉出血不止，可经导丝置入导管止血。

本例拔除导管观察约3 min后局部无出血，随即拔除导丝并行局部加压止血。此例特点是采用旷置导管，待形成窦道及窦道内形成血栓再行拔管，易于止血并可降低风险。采用保留导丝的拔管法，也考虑锁骨下动脉位于锁骨后方一旦出血加压很难奏效。对病情危重或全身情况差者，该法不失为一较好选择。

本例提示，一般行中心静脉置管，宜首选颈内静脉，最好在B超引导下穿刺置管。中心静脉置管后先行CVP监测，再接输液泵或行静脉滴注，以防误入动脉。

[1]周涛，周胜华，刘启明，等.成功处理起搏器置入时误穿锁骨下动脉并扩张1例[J].中华心血管病杂志，2010，38（3）：272-273.

[2]洪亮，袁受涛，郑曙云，等.中心静脉置管误入锁骨下动脉成功处理1例报告[J].南京医科大学学报(自然科学版)，2010，30（8）：1217-1218.

[3]Shetty SV，Kwolek CJ，garasic JM.Percutaneous closure after inad⁃vertent subclavian artery cannulation[J].Catheter Cardiovasc In⁃terv，2007，69(7):1050-1052.

（收稿：2013-05-12 修回：2013-07-06）

（责任编辑 李文硕）

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1007-6948(2013)06-0711-01

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.043

天津市第三中心医院麻醉科（天津 300170）