应用“护场”理论治疗乳腺癌溃疡1例

何佩珊，刘传波，张可睿，李泉旺，邢姝琴，胡凯文

应用“护场”理论治疗乳腺癌溃疡1例

何佩珊，刘传波，张可睿，李泉旺，邢姝琴，胡凯文

癌性溃疡；乳腺癌；“护场”理论

1 临床资料

患者女性，77岁。2012年6月因左乳癌3年、破溃半年就诊。患者于2009年自扪及左乳房结节，B超检查考虑乳癌可能性大，大小约2 cm×2 cm。患者拒绝手术治疗，坚持于外院口服中药治疗。2013年1月活检，病理示乳腺浸润性导管癌Ⅱ级，ER、PR及Her-2均（-）。由于既往行冠脉搭桥术，心功能不全，心脏情况不佳，不具备手术及放化疗适应证，考虑内分泌及靶向治疗获益不大，患者要求继续予中药治疗。2013年3月乳癌肿物增大至3 cm×4 cm，乳腺胸廓处皮肤出现破溃，破溃处渗液，周边红肿。外院予康复新液外洗后外敷云南白药，未见愈合，且面积迅速增大，基底深凹。查体：左乳头凹陷，左乳上限可见一椭圆形包块，大小约6 cm×7 cm。肿物最高处皮肤破溃，基底深凹，呈菜花样，可见脓苔、坏死肉芽、腐肉，伤口极易出血，腐肉难化难脱。渗出量大，滋水淋漓，渗液清稀，伴血腥液渗出。肿块周围质硬，边界不清，周围皮色不变，伴有恶臭（见图1）。予反复换药，抗生素治疗未见缓解。局部辨证属于“阴证”范畴，缺乏“护场”保护，容易内陷及走黄，缠绵难愈。先用生理盐水冲洗溃疡灶，将中药药液（花蕊石打粉、30 g、急性子30 g、蓖麻子30 g、干蟾10 g、麝香1 g、穿山甲6 g、皂角刺15 g、乳香10 g、没药10 g，14剂，酒、姜汁调匀）加热至37°C，用无菌纱布浸泡湿敷。纱布变凉更换，重复2次，覆盖凡士林油纱2层。溃疡周围予中药（天花粉15 g、姜黄15 g、白芷10 g、赤芍15 g、冰片6 g、硫磺5 g）打粉醋调外敷，早期每天换药4次，1周后改为每天换药2次。嘱患者注意加强营养。1周后溃疡渗液变清，渗出通畅，局部无明显疼痛，已无臭味，未见溃疡面扩张及加深。2周后溃疡中央出现新生肉芽组织，与基底结合紧密，溃疡边界清晰，大小约5 cm× 5 cm，无明显渗血，少量渗液，色澄清。仍有乏力、食欲不振等症状。继续外用中药外敷，湿敷方中穿山甲加量至12 g，以加强透托之力；加用生黄芪30 g，以托毒外出。3个月后随访，溃疡面积缩小至3 cm ×3.5 cm，溃疡变浅，面色粉红，有新生组织，边界清晰，无明显渗液渗血，无异味（见图2）；精神状况好转，乏力减轻，食欲好转，体重较治疗前上升4 kg。参照WHO实体瘤疗效评价标准，溃疡面缩小75%，属于显效(溃疡面缩小＞50%，超过1个月未再增大，渗出、恶臭减少)。

图1 肿块周围质硬，边界不清，周围皮色不变

图2 溃疡变浅，有新生组织，边界清晰，无明显渗液渗血

2 讨论

乳腺癌溃疡因溃疡面有肿瘤细胞浸润、合并感染和出血等因素，且合并全身情况差，免疫力低下，存在局部和全身的低营养状态及循环障碍，不利于肉芽组织和上皮细胞的生长，创面难以愈合。目前尽管乳腺癌的早期诊断有了明显的提高，但临床工作中仍遇到一些晚期溃疡病例，常规治疗方法如清创、抗生素、换药等，往往不能取得理想的效果。环磷酰胺、铜绿假单胞菌治疗癌性溃疡有一定的疗效，但毒性作用明显[1-2]。

中医认为，癌性溃疡局部具有边界不清，周围皮色不变等特点，扩大迅速，缺乏“护场”保护，容易内陷及走黄，扩大迅速，缠绵难愈，预后较差。从肿瘤局部辨证看，该患者为肿瘤引起的破溃，特点为皮色如常，无红、肿痛，脓水清稀，边界不清。从局部发展看，包块生长缓慢，溃后则很难愈合，属于“阴证”范畴。“护场”理论首出《证治准绳·外科》卷二：“凡生疔疮，身热头疼，手足温和，饮食如常，疔之四围赤肿，名曰护场，可治。凡生疔疮，眼白睛痴不转，渴欲饮水，内热疮盛，唇舌青，卧床不能起，五心肿，头晕眼花，气粗食不进，脉伏谵语恶心，腹痛冷汗出，手足冷，滑泄无度，疔之四围无赤肿，名曰不护场，不可治。”提出“辨护场”的理论，应用于判断疾病预后。目前认为，护场为疮疡正邪交争中，正气能够约束邪气，使之不至于深陷或扩散而形成的局部作肿范围。“护”是指一种自身的防卫体系，“场”是指自身防卫体系在局部所形成的防御范围，护场的形成实际上是对外邪进行围困，在疾病四周形成一个防御性屏障，调动体内正气集聚，使“邪”丧失扩散侵袭机体的机会，并使其在正邪交争中处于劣势，进而被消灭的过程。护场的存在代表正气能够约束邪气，引申而来，可以说护场具备一定限制肿瘤转移的能力。因此，固护“护场”在正邪对抗中具有至关重要的意义。我们局部辨证后采用中药外敷，不仅消肿止痛，进而促进疮面护场的形成，将疮周肿势局限，最终促进疮面的愈合。在溃疡周围使用围药，截断病邪传变态势，断邪去路。破溃处周围重用围药以将溃疡发展态势局限，进而促进疮面护场的形成。予天花粉、姜黄、白芷、赤芍、冰片围药，中药为末，“醋调涂四畔”。溃疡中央邪毒深陷，基底深凹，腐肉难化难脱，伴有恶臭，予花蕊石、干蟾、急性子、蓖麻子等解毒成脓，促使脓已成者即溃，腐肉易去，新肉易生。花蕊石能使血化为水，解毒消癥，又性能敛血，促进生肌；急性子、蓖麻子、麝香能托毒外出，芳香化浊；若脓毒较重，可加用大量的金银花、连翘等清热解毒；皂角刺、乳香没药等攻坚溃脓药打粉外敷，辅料予酒、姜汁调匀，芳香化浊，托毒外出，一散一收，一截一拔，使毒有出路，癌性溃疡的发展得到局限，最终达到溃疡缩小甚至结痂愈合的目的，可显著提高患者生存质量，提升患者的信心。

[1]王浩,罗以,唐利立.铜绿假单胞菌注射液治疗乳腺癌癌性溃疡的临床研究[J].中南药学,2010,8(1):64-66.

[2]王世斌,费阳,谭向龙.新辅助化疗对局部晚期乳腺癌的疗效分析[J].感染·炎症·修复,2008,9(2):101-103.

（收稿：2012-12-10 修回：2013-05-26）

（责任编辑 林洪生）

统计学方法记述要求

统计学符号一律按GB 3358-1982《统计学名词及符号》的有关规定，采用斜体排印。常用的符号有：(1)样本的算术平均数x(中位数仍用M)，(2)标准差用s，(3)标准误用sx，(4)t检验用t，(5)F检验用F，(6)卡方检验用希文小写χ2，(7)相关系数用r，(8)自由度用希文小写υ，(9)概率用P。对于定量资料，应根据所采用的设计类型、资料特点和分析目的，选用合适的统计学分析方法，不应盲目套用t检验和单因素方差分析；对于定性资料，应根据所采用的设计类型、定性变量的性质和频数所具备的条件及分析目的，选用合适的统计学分析方法，不应盲目套用χ2检验。对于回归分析，应结合专业知识和散布图，选用合适的回归类型，不应盲目套用简单直线回归分析；对具有重复实验数据检验回归分析资料，不应简单化处理；对于多因素、多指标资料，要在一元分析的基础上，尽可能运用多元统计分析方法，以便对因素之间的交互作用和多指标之间的内在联系做出全面、合理的解释和评价。统计学方法的记述不能笼统记录为SPSS或SAS软件，而应写明所用统计学方法的具体名称，如：成组设计资料均数比较的t检验、两因素析因设计资料的方差分析、多个均数之间两两比较的q检验等，必要时给出统计量的具体值（如：t=4.35，χ2= 5.33，F=12.09等）；在用不等式表示P值时，一般情况下选用P＞0.05、P＜0.05和P＜0.01三种表达方式，无须再细分。当涉及到总体参数（如总体均数、总体率等）时，在给出显著性检验结果的同时，再给出95%可信区间。

R737.9

B

1007-6948(2013)06-0712-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.044

北京中医药大学自主选题资助（2013-JYBZZXS-158）；北京中医药大学中西医结合肿瘤科研创新团队资助（2011-CXTD-25）

北京中医药大学第二附属医院东方医院肿瘤中心（北京100078）