经皮肾镜取石术治疗无积水孤立肾结石疗效分析

汤春波 温海涛 齐勇 郑斌 姚许平

经皮肾镜取石术治疗无积水孤立肾结石疗效分析

汤春波 温海涛 齐勇 郑斌 姚许平

目前，经皮肾镜取石术（PCNL）已成为治疗孤立肾结石的重要方法[1]。无积水孤立肾因代偿性肾实质增厚且集合系统空间小，增加了大出血风险及建立经皮肾通道的难度。近年来，我院利用PCNL技术治疗无积水孤立肾结石24例，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2005-01—2011-12我院收治的无积水孤立肾结石患者24例，男15例，女9例，年龄25～68岁，平均36.7岁。其中左侧14例，右侧10例；结石直径2.1～4.1cm，平均3.2 cm。所有患者均为孤立肾且无一例合并肾积水；合并肾功能不全6例，血肌酐152～383μmol/L；术前行体外冲击波碎石（ESWL）失败5例；合并尿路感染3例，均予抗感染治疗，术前感染控制。

1.2 治疗方法 手术采用腰硬联合麻醉或全麻，患者先取截石位，膀胱镜或输尿管镜下向患侧输尿管留置F5～F7输尿管导管，留置F18Foly导尿管。然后改俯卧位肾区腹部垫高，3.5MHz B超引导下，采用第11肋间或12肋下与腋后线和肩胛线之间区域作穿刺点，从输尿管导管用灌注泵注水形成“人工肾积水”，18G穿刺针穿刺进入目标肾盏，退出针芯，置入斑马导丝。于穿刺点作小切口，留置导丝，退出针鞘。沿导丝用筋膜或金属扩张器扩张至F16～F24，留置相应肾镜工作外鞘建立经皮肾通道，引入F8/9.8输尿管镜或F20.8经皮肾镜。用钬激光或EMSⅢ代气压弹道联超声组合式碎石清石系统碎石。结石清除完毕后，将输尿管导管边退边冲水，使落入输尿管内结石碎屑冲至肾盂进一步清除。仔细观察各肾盂、肾盏、上段输尿管无结石残留后，直视下顺行置入双J管并留置肾造瘘管。术后3～5d内腹部X线平片（KUB）复查了解有无残石，必要时联合ESWL治疗或二期PCNL。

1.3 结果 24例患者均一期成功完成PCNL，均为单通道取石。采用F16～F18小通道PCNL19例，F24标准通道5例。手术时间48～96 min，平均62 min。结石清除率为79.2%（19/24），4例结石残留患者术后1～2周经原通道行二期PCNL，1例术后行ESWL，除2例仍有残留结石予严密随访观察外其余均完全清除结石。2例术后出现持续严重出血，经穿刺窦道Foley管球囊压迫止血、夹闭肾造瘘管、药物止血、输血治疗2～3周后好转。均无重要脏器损伤及其它严重并发症。6例肾功能不全患者术后随访3～48个月，其中4例肾功能有不同程度好转。

2 讨论

孤立肾结石的治疗原则是尽早解除结石梗阻，最大限度地保护肾功能、减少结石残留，同时防治出血、感染等并发症[2]。其治疗方法主要有传统开放手术、ESWL和PCNL等。传统开放手术可能导致肾功能永久丧失，风险极高；ESWL治疗相对简单，但存在排碎石过程中易形成石街而引起尿路梗阻以及反复多次冲击导致肾累积性损伤等并发症，可导致急性肾功能衰竭，对孤立肾结石患者尤为明显[3]，因而不适合用于结石负荷过大患者的治疗。PCNL是目前治疗孤立肾结石的重要有效方法，解除结石梗阻和感染因素后有利于残余肾功能恢复。Canes等[4]分析81例孤立肾结石患者PCNL术后肾功能的变化，发现PCNL治疗孤立肾结石术后随访1年，绝大部分患者肾小球滤过率得到提高，慢性肾脏病分级（CKD）保持不变或者好转，仅6.8%患者CKD变差，无一例需要行透析治疗。Akman等[5]采用PCNL治疗孤立肾结石，长期随访发现90%的患者术后肾小球滤过率得到不同程序的提高。本组中6例肾功能不全患者术后随访仅4例肾功能有不同程度好转。

为尽可能减少术中出血及肾损害，有学者主张在治疗孤立肾结石时采用微创PCNL。曾国华等[6]认为，通道微创PCNL创伤小、并发症少、结石清除率高，是治疗孤立肾结石的首选方案。然而微创经皮肾镜取石术在灌注液流出受阻时可引起肾盂内压明显增高，手术时间过长，肾盂内高压状态累积致使反流达到一定限度后可能会引起菌血症[7]，且小通道取石速度慢，延长了手术时间，增加了出血、感染等潜在手术风险。张明庆等[8]通过标准通道和微通道PCNL对猪孤立肾损伤的对比评估发现，两组肾瘢痕体积及瘢痕组织占整个肾体积的百分比差异无统计学意义。但目前尚缺少对不同通道大小PCNL导致孤立肾出血或肾损伤方面的临床对比研究。李建兴等[9]采用标准通道PCNL治疗156例孤立肾结石，术后血红蛋白平均下降5.3g/L，输血5例，其中4例行超选择性肾动脉介入栓塞止血。Resorlu等[10]采用22～30F通道PCNL治疗16例孤立肾鹿角形结石，术中仅1例因鞘转动致肾盏颈撕裂致严重出血，术后3例需输血。笔者认为，对孤立肾结石尽可能采用微创PCNL，但为避免因手术时间过长而增加手术风险，治疗负荷大尤其是多发肾结石可考虑采用标准通道。

孤立肾常因代偿性增生使肾实质增厚，且无积水肾集合系统空间小，减少了经皮肾穿刺的成功率。B超不仅可以提供穿刺肾脏的内部结构、结石与局部肾盏的关系、肾脏皮质的厚度、穿刺路线通过的结构等资料，而且有穿刺支架固定，穿刺过程中不易发生穿刺路线的偏移[11]。笔者术中制造“人工肾积水”后进行穿刺，降低了穿刺难度，当有液体经穿刺针溢出提示穿刺成功。即便“人工肾积水”不明显时也可对准结石穿刺，穿刺针尖碰到结石后沿结石表面向前滑动少许，确保穿刺针头进入结石与集合系统之间的间隙，有利于导丝向前滑行进入集合系统。由于无积水肾集系统空间小，不能将足够长的导丝置入集合系统内，在扩张过程中易发生导丝脱出致经皮肾通道丢失，术中可采取以下措施：（1）若不能将足够长的斑马导丝置入集合系统内，可采用头端呈“J”状的金属导丝引导。（2）扩张方向与导丝保持一致并避免摆动，防止导丝从集合系统内脱出导致通道丢失。（3）筋膜扩张器扩张至F16～F18后输尿管镜沿导丝进镜，若发现导丝已从集合系统内脱出，此时可输尿管导管内逆行注入美蓝，输尿管镜可沿蓝色液体溢出方向进入集合系统。本组1例采取本法获得成功。（4）若采用标准通道，可先用筋膜扩张器扩张至F16，用输尿管镜检查通道建立无误后再用套叠式金属扩张器逐号扩张至F24。本组无一例在扩张过程中发生经皮肾通道丢失。

孤立肾体积往往因代偿而增大，肾小球数量增多或存在肾小球高灌注，增加了术中、术后出血等风险。El-Nahs等[12]研究发现，孤立肾是PCNL术后发生严重出血的独立影响因素。若术后并发严重出血后夹闭肾造瘘管，则会引起血凝块堵塞造成无尿等严重后果。可采取以下措施防治孤立肾结石PCNL致严重出血：（1）选择肾盏穹窿部穿刺进入集合系统。（2）由经验丰富的手术医生操作，避免反复多次重复穿刺。（3）多通道及经上盏入路是PCNL术后发生严重出血的独立影响因素[12]，应采用短而直的肾中盏单通道入路。（4）穿刺点选择通常定位于腋后线与第11肋间交叉点，在理论上更接近从肾背侧的Blodl线穿刺进入肾盏，从而减少肾脏出血。（5）采用彩色多普勒超声引导，可观察拟定穿刺通道血管情况，减少术中大出血机会。（6）无积水孤立肾集合系统空间小，在扩张过程中宁浅勿深，避免损伤对侧肾实质。（7）术中操作轻巧，避免损伤集合系统黏膜及撕裂肾盏。（8）术中出血明显应及时终止手术，留置与经皮肾通道相应口径肾造瘘管并夹闭，待出血停止后再次行PCNL。（9）存在因角度关系经皮肾镜难以探及结石不强求Ⅰ期取净结石。（10）经穿刺窦道Foley管球囊压迫是PCNL术后出血安全、有效和简易的止血方法[13]。本组2例患者术后持续出血2～3周，采用此法及输血、止血等保守治疗后好转，避免了选择性肾动脉栓塞致肾功能损害风险。

术后结石残留是肾结石复发的重要因素，而且残留结石坠落至输尿管内可引起肾绞痛、肾积水，甚至因急性尿路梗阻导致肾后性肾功能衰竭。为减少术后结石残留，穿刺肾盏选择原则是考虑被穿中的肾盏能最大限度观察肾盂和各肾盏并尽可能取出其它肾盏结石。一般定位于肾中盏，以便于经皮肾镜进入输尿管内取石，同时便于进入上盏及下盏，将各肾盏内的结石尽量取出，从而减少了结石的残留[14-15]。肾盂、肾盏内结石清除完毕后，将输尿管导管边退边冲水，使落入输尿管内结石碎屑冲至肾盂进一步清除。对术后有残留结石者可考虑ESWL或二期PCNL，但ESWL应注意延长间隔时间，避免多次冲击导致肾累积性损伤，而PCNL应尽可能避免另建经皮肾通道，以减少肾单位的丢失及术中出血的发生。对肾功能不全及结石残留患者，术后还应严密随访。

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2012-05-17）

（本文编辑：欧阳卿）

315100 宁波市泌尿肾病医院泌尿外科通信作者：姚许平，E-mail：tcb73@163.com