超声内镜在直肠类癌诊治中的应用

童秀萍 洪小飞 吴深宝 朱旭星 何建华

超声内镜在直肠类癌诊治中的应用

童秀萍 洪小飞 吴深宝 朱旭星 何建华

类癌又称嗜银细胞癌，是一种临床上少见的神经内分泌肿瘤，多发于胃肠道部位。直肠类癌由于生长缓慢，早期患者多无症状，大多数是因其他肠道疾病行肠镜检查时发现，少数可能有肛周不适、便秘、大便形状改变等表现，易误诊、漏诊，延误治疗。目前，随着内镜及超声影像技术的不断发展，直肠类癌的检出率不断提高，治疗也更微创、简单。近年来，我院采用超声内镜对直肠类癌患者进行诊治，效果较好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2009-01—2011-03我院收治的经病理检查确诊的直肠类癌患者33例，男20例，女13例；年龄26～67岁，平均51.8岁；瘤体直径2.4～9.6mm，平均6.6mm。其中无临床表现3例，表现为不规律腹痛18例，便血20例，便秘22例，腹泻20例，其他症状如恶心、呕吐等较少见，均无类癌综合征表现。所有患者肿瘤均来源于黏膜或黏膜下层，未侵及肌层且无转移发生。1.2 方法

1.2.1 检查方法 先行电子结肠镜（OlympusCF-H260AZI型）检查，发现浅表隆起性病变后，抽尽腔内空气并注入脱气水，然后顺肠镜插入12MHz MAJ-935超声探头（UM-DP12-25R型），待直肠病变部位的管腔充盈水后将超声探头贴近病灶部开始检查，连续多层次扫查。

1.2.2 治疗方法 根据检查结果，在超声引导下于肿瘤基底部分点注射0.9%氯化钠溶液，行内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）[1]，切除范围包括瘤边缘的0.5cm的正常黏膜。术中切下的病变标本做好远近端标记，10%氯化钠溶液冲洗标本表面粘液，固定后经甲醛溶液浸泡，水冲洗后石蜡包埋，连续切片厚度4μm，行HE染色。

1.3 观察及随访 观察记录术中及术后并发症发生情况。所有患者术后禁食24h，于4周及3、6个月复查肠镜，之后定期复查，随访了解残留及复发情况。

2 结果

所有患者癌灶均位于距肛缘3～10cm以内；形态多为丘状或半球状隆起（图1），少数呈亚蒂状隆起；大多数表面覆有正常黏膜，淡黄色或苍白色，质地较硬，少数顶端发红，可见糜烂。超声内镜检查示病灶向腔内隆起，12例来源于黏膜，21例来源于黏膜下层，回声均匀呈卵圆形或丘样肿块（图2），边界清晰，主要表现为低回声（25例）和等回声（8例）。壁外未探及肿大淋巴结。EMR术后标本病理结果符合类癌诊断标准，组织学上瘤细胞呈巢状、条索状或腺管状排列（图3），嗜银和亲银反应均阴性，切缘阴性。术中及术后均未发生穿孔及出血等并发症。术后随访期间无复发或转移灶。

图 1 典型直肠类癌内镜下所见

图2 直肠类癌超声检查图

图3 直肠类癌病理检查图（HE，×200）

3 讨论

超声内镜是近代内镜发展的新技术，兼具内镜及超声检查的双重优点，已成为内镜学中最精确的影像技术之一。高频超声小探头可通过普通内镜钳道插入后进行扫描，即可在进行普通内镜检查发现异常情况时即刻进行超声扫描，且超声小探头可近距离接近病灶，使用高频率分辨率较高，更易识别浅表隆起性病变，可提供直肠隆起性病变的来源、性质、大小等相关资料。而超声内镜检查则需在普通内镜检查发现病变后更换内镜才能完成，且因其需要水囊接触病变，对于表浅隆起病变会因水囊压迫致使病变进一步变浅而无法识别，影响观察。因此，高频超声小探头是微小（＜2cm）直肠类癌超声扫描的最佳选择。

对于直肠类癌，在行超声内镜检查时，需与腺瘤、脂肪瘤、息肉、间质瘤等相鉴别。尤其病变位于黏膜层时易与同样是黏膜膜层的低回声的消化道息肉、腺瘤混淆，此时可在内镜下用活检钳推病变，如硬而不易推动，考虑类癌可能大；间质瘤多位于黏膜肌层或固有肌层，而脂肪瘤表现为高回声，诊断仍需病理学证实。本组患者超声内镜检查显示，病变均位于黏膜层及黏膜下层，边界清晰，内部回声均匀。初步诊断后，进一步利用高频超声小探头确定癌灶病变性质及深度是成功实施EMR治疗的关键[2]。EMR可切除包括黏膜层、黏膜下层的整个病变并进行病理学检查，既弥补了超声内镜检查的不足，同时也达到治疗作用，将超声内镜与黏膜切除术完美结合，使直肠类癌的内镜诊疗成为可能[3]。

既往认为，手术切除是治疗类癌唯一有效的手段。近年来，对于直径≤10mm的直肠类癌的内镜下治疗报道不断增多[4-5]。郭文等[6]认为，对位于黏膜肌层及黏膜下层的肿物，其固有肌层完整者可通过EMR切除，而对累及固有肌层的病灶宜采用腹腔镜下切除或外科手术治疗。由于结肠镜不能明确肿瘤浸润深度，指导治疗作用不够，而超声内镜能明确类癌与肠管壁层次的关系，有无淋巴结侵犯，可以指导临床治疗方案的确定，避免盲目内镜下治疗。本组患者瘤体直径均≤10mm，癌灶黏膜层及黏膜下层均完整，均在超声内镜下行黏膜切除治疗，术后病理确诊且切缘阴性，随防无复发。

综上所述，直肠类癌临床无特征性，应早期诊断、治疗。若条件允许，尽量先行超声内镜检查，可以指导治疗方案的选择，能避免不必要的根治手术。超声内镜有助于直肠类癌的早期诊断和鉴别诊断，还能进一步明确内镜可切除性的判断。随着超声内镜技术的不断发展，必将成为选择早期类癌行内镜下切除术必要的术前诊断和鉴别手段。

[1] 刘思德,姜泊,周殿元.结肠镜下标准黏膜剥离切除术-技术与经验[J].现代消化及介入诊疗,2005,10(3):169-171.

[2] 刘思德,陈烨,白杨,等.内镜下黏膜切除术治疗平坦型大肠肿瘤的临床研究[J].中国消化内镜,2007,1(1):23-28．

[3] Abe T,Kakemura T,Fujinuma S,et al.Successful outcomes of EMR-L with 3D-EUS for rectal carcinoids compared with historicalcontrols[J].World J Gastroenterol2008,14(25):4054-4058．

[4] 宗哗,冀明,俞力,等.内镜黏膜切除术治疗直肠类癌的价值评价[J].中华消化内镜杂志,2010,27:353-355.

[5] Lee D S,Jeon S W,Park S Y,et al.The feasibility of endoscoplc submucosal dissection for rectal careinoid tumors:comparison with endoscopic mucosalresection[J].Endoscopy,2010,42:647-651.

[6] 郭文,张亚历,张振书,等.内镜超声检查对大肠隆起性病变的诊断价值[J].中华超声影像学杂志,2001,10:396-398.

2012-01-09）

（本文编辑：欧阳卿）

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