脑出血术后恢复期的辨治举隅

吴宏生

脑出血患者占全部脑血管病的20%～30%，其中重症脑出血患者死亡率很高。针对重症脑出血患者，微创颅内血肿清除术与开颅手术均已广泛开展。而脑出血患者术后恢复期加用中医治疗，可以提高临床疗效。

中医辨治有其自身特点。脑出血属中医中风范畴，中风之病，病位在脑，肝肾不足为致病之本，风、火、痰、瘀为致病之标。一遇诱因激发，便致卒中。进入恢复期后，本虚之象明显，表实之邪仍在，而术后患者，正虚之象表现更为突出，概因术中伤及脑髓，致使髓脑空虚，出血过多，可致气血不足。

对脑出血术后恢复期患者临床观察发现，可归纳为：气血亏虚，经络瘀阻；肝肾亏虚，痰瘀阻络；阴血不足，风痰阻络；痰热闭窍，阳闭外脱；痰湿蒙窍，阴闭外脱五个症型。现将常见症治疗经验介绍如下。

1 气血亏虚，脉络瘀阻型

此型为手术中伤气伤血致气血两亏，气虚不能推动血液运行，血郁成瘀，兼之原有之瘀，脉阻络痹，而出现的症候。证见：中风主症加面色黄白，神疲气短，头晕心悸，流涎汗出，纳差便溏，患肢肌肉萎缩，舌淡暗，脉细涩或细弱。

病例［1］男，50岁，于2011年3月25日8时主因“右侧肢体活动障碍，语言障碍两个月”入院。患者于两个月前突然出现意识障碍，在北京急救中心诊为脑出血，行开颅手术，术后意识转清，遗有右侧肢体活动障碍，语言障碍之症，治疗两个月后未效转我院治疗。入院时见：右侧肢体活动障碍，上肢为重。语言障碍，反应略迟钝，面色光白，时有头晕汗出心悸。纳差、多寐，舌淡暗，苔薄白，脉细涩。血压：130／80mmHg，神情，精神弱。左侧顶部颅骨有一直径4cm凹陷缺如，不完全运动性失语，肌力右侧上肢Ⅱ级，下肢Ⅲ级。巴氏征双侧（＋）。头颅CT示：脑出血开颅术后改变。既往有高血压病史6年。中医诊断：中风后遗症，气血亏虚，脉络瘀阻。西医诊断：脑出血开颅术后，高血压病2级D。拟益气养血，化瘀通络之法，以八珍汤合补阳还五汤加减。方药如下：红参10g（另煎），白术10g，云苓20g，炙甘草10g，熟地10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，生芪30g，地龙15g，桃仁10g，鸡血藤30g。同时静脉输注血塞通20mL，黄芪注射液40mL，每日各一次。汤药服十剂后，右侧肢体活动障碍及言语障碍减轻，继服上方15剂后，诸症减轻明显，患者可扶杖下床行走，生活部分自理出院。

2 肝肾亏虚，痰瘀阻络

此型为中风病人手术伤及脑髓，脑髓属肾，又兼之中风之人，经脉不利，气血失于运达，久病及肾，肝肾同源，则肝肾亏虚，精血虚衰，血瘀生痰，痰瘀阻络为病。症见：中风主症加腰膝酸软，头昏眼花，患肢僵硬拘挛变形，舌淡红，苔薄白腻，脉沉细涩。

病例［2］男性，43岁。于2012年2月2日14时主因“左侧肢体活动障碍一个月”入院。患者于一个月前突然出现意识障碍，送昌平急救中心，诊为脑出血，行开颅手术，术后神志转清，遗有左侧肢体活动障碍，口角歪斜。治疗一个月未效，转至我院治疗。入院时见：左侧肢体活动障碍，口角歪斜。口角流涎，腰膝酸软，头昏口干。舌淡红，苔薄白，脉沉细涩。血压：140／90 mmHg，神清，精神正常。右侧颅骨顶部有一直径4.5cm凹陷缺如。示齿口角右歪，左侧鼻唇沟变浅。肌力左侧上下肢肌力均为Ⅱ级，肌张力左侧增强。巴氏征左侧（＋）。头颅CT示：脑出血开颅术后改变。既往有高血压病史5年。中医诊断：中风后遗症，肝肾亏虚，痰瘀阻络。西医诊断：脑出血开颅术后，高血压病3级D。拟滋补肝肾，化痰通络为法。以地黄饮子加减，方药如下：熟地20g，巴戟天15g，山萸20g，石斛10g，五味子10 g，肉桂3g，云苓20g，菖蒲15g，远志10g，丹参20g，地龙15 g，天麻10g。同时静脉输注刺五加注射液80mL血塞通20 mL，每日各一次。汤药服12剂后左侧肢体活动障碍，口角歪斜减轻，继服上方15剂后，症状明显减轻，生活基本自理，出院。

3 阴血不足，风痰瘀阻

此型为患者素有阴虚，中风术后伤血，则阴血不足，虚火内炽，生风生痰，痹阻经络，血脉运行不利，故有本证。症见：中风主症加头晕耳鸣，口干口渴，面色潮红，患肢麻木，舌暗红少苔，脉细涩。

病例［3］男性，65岁，于2012年4月26日10时主因“头晕，言语障碍5h”入院。入院后突然昏迷，查头颅CT示：左侧壳核出血约30mL。立即行颅内微创穿刺引流术，术后一周神志转清，加用中医药治疗。当时症见：右侧肢体活动不利，麻木，言语不利，头晕耳鸣，口干口渴，便秘。舌暗红少苔，脉细涩。查体：血压170／100mmHg，神清，精神弱，肌力右侧上下肢Ⅱ级，巴氏征双侧（＋），不完全运动性失语。既往有糖尿病史5年。中医诊断：中风，中经络，阴血不足，风痰瘀阻。西医诊断：脑出血微创术后，2型糖尿病，高血压病2级D。拟养血滋阴，化痰通络为法，以加减复脉汤加味。方药如下：炙甘草10g，生地20 g，白芍15g，麦冬15g，阿胶10g，地龙15g，鸡血藤25g，当归15g，川芎10g。同时静脉输注脉络宁注射液20mL，丹红注射液40mL，每日各一次。停用西药，汤药服十剂后，右侧肢体不利减轻，言语不利减轻。继服20剂后，诸症大减，可下床行走，出院。

4 痰热闭窍，阳闭外脱

此型多由平素肝阳偏亢，遇有情志相激，肝阳暴张，阳引风动，血随气逆上涌，挟痰挟火，上蒙清窍，又手术大伤元气，而发为本症型。症见：突然昏仆不省人事，两手握固，肢体拘急，面红气粗，躁动不安，目合口开，喉中痰鸣，汗出肢冷，大便不通，小便失禁。舌红，苔黄，脉弦细。

病例［4］男性，48岁，于2011年11月6日10时入院。患者于入院前3h突然出现神志不清，急送我院，查头颅CT示：左侧外囊出血，收入院，行颅内微创穿刺引流术，术后3d，仍神志不清，加用中医药治疗。当时症见：神志不清，两手握固，时有四肢抽搐，肢体拘急，面红气粗，躁动不安，目合口开，喉中痰鸣，汗出肢冷，大便不通，小便失禁。舌红，苔黄，脉弦细。查体：血压165／90mmHg，处于浅昏迷状态，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，球结膜水肿，两肺底可闻及湿啰音，双侧肌张力增强，巴氏征双侧（＋）。中医诊断：中风，中脏腑－痰热闭窍，阳闭外脱。西医诊断：脑出血微创术后，高血压病2级D，肺内感染。拟清热豁痰，救阳固脱，方药以安宫牛黄丸鼻饲，一次一丸，一日两次。同时静脉输注生脉注射液60mL，醒脑静10mL，每日各一次，并继续予脱水抗炎治疗。治疗3d后，患者神志转为昏睡，继续治疗3d后，神志转为嗜睡。继续治疗2d后，神志转为清楚。仍有右侧肢体活动不利。停用西药，改服天麻钩藤颗粒，消栓通络片，两周后基本痊愈出院。

5 痰湿蒙窍，阴闭外脱

此型多由平素阳虚阴盛，脾肾不足，心阳虚衰运化失常而致。湿浊内停，如因情志不遂，内风窜扰，风夹湿浊痰邪上塞清窍，又手术大伤元气，而发为本证型。症见：突然昏仆不省人事，两手握固，肢体拘急，静而不烦，面白，气息均匀，目合口开，喉中痰鸣，汗出肢冷，大便不通，小便失禁。舌淡，苔白，脉滑。

病例［5］男性，58岁，于2012年3月1日1时入院。患者于入院前4h突然出现神志不清，伴恶心，呕吐数次。急送我院，查头颅CT示：右侧基底节区脑出血。收入院，行颅内微创穿刺引流术，术后4d，仍神志不清，加用中医药治疗。当时症见：神志不清，两手握固，偶有四肢抽搐，气息均匀，目合口开，喉中痰鸣，汗出肢冷，大便未行，小便失禁。舌淡，苔白，脉滑。既往有高血压病史5年。查体：血压150／90mmHg，处于浅昏迷状态，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，球结膜水肿，两肺底可闻及湿啰音，双侧肌张力减弱，双侧查道克征（＋）。中医诊断：中风，中脏腑－痰湿蒙窍，阴闭外脱。西医诊断：脑出血微创术后、高血压病1级D、肺内感染。拟辟秽豁痰，回阳固脱为法。方药以苏合香丸鼻饲，一次一丸，一日两次。同时静脉输注参附注射液60mL，醒脑静10mL，每日各一次，并继续予脱水抗炎治疗。治疗3d后，患者神志转为昏睡，继续治疗6d后，神志转为清楚。仍有右侧肢体活动不利。停用西药，改服天麻丸，消栓再造丸3周后，诸症大减，生活部分自理出院。